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老年患者失智症护理与社会支持方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

症状管理有效：3年内实现失智症（阿尔茨海默病、血管性失智等）老年患者认知功能衰退减缓率≥60%，行为精神症状（躁动、妄想）发生率降低50%，生活自理能力维持率提升至80%；

护理服务规范：失智症风险筛查率100%，个性化护理方案制定率100%，护理操作合格率≥98%，照护者知识知晓率≥95%；

社会支持完善：患者社会融入率提升至75%，家庭照护负担减轻40%，社区支持覆盖率100%，患者及照护者满意度≥95%；

体系长效运行：护理与支持标准标准化率100%，医护-社工-社区协同机制落地率100%，专业人员考核合格率≥98%，随访依从性提升至92%。

（二）方案定位

对标《中国阿尔茨海默病诊疗指南》《老年人失智症照护服务规范》，针对“失智症早期识别难、护理措施不系统、家庭照护负担重、社会支持不足”痛点，构建“风险筛查-分层护理-社会支持-长效保障”全流程体系，1年试点、2年推广，推动失智症管理从“单一照护”向“早期干预、多维护理、社会协同”转型：

适配场景：社区卫生服务中心、养老机构、综合医院老年科、失智症照护专区、家庭；

核心主体：卫健委（监管指导）、社区卫生服务中心/养老机构（牵头实施）、医护社工团队（执行主体）、社区网格员/志愿者（协同）、患者及照护者（参与主体）；

核心价值：延缓认知衰退、改善患者生活质量、减轻家庭照护压力、构建全周期支持网络、降低社会照护成本。

二、方案内容体系（风险筛查+分层护理+社会支持+长效保障四维度）

（一）老年患者失智症风险筛查层

筛查指标体系：

认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA），评估记忆力（近期记忆减退为核心）、注意力、语言能力、执行功能；

行为症状评估：采用神经精神症状问卷（NPI），评估躁动、抑郁、妄想、睡眠障碍等；

基础状况评估：年龄（≥65岁为高危）、基础疾病（高血压、糖尿病、脑卒中史）、生活方式（独居、社交隔离）、家族失智症病史。

筛查实施规范：

时机：65岁以上老年人每年1次基础筛查；高危人群（MMSE21-26分）每6个月复评；确诊患者每3个月评估认知与行为症状；

工具：MMSE/MoCA量表、NPI量表、日常生活能力量表（ADL）；

结果应用：轻度认知障碍（MCI）开展早期干预+定期随访；轻度失智（MMSE18-24分）实施居家护理+社区支持；中重度失智（MMSE＜18分）开展机构照护/家庭强化护理+专业干预。

（二）老年患者失智症分层护理层

基础护理措施：

生活照护：协助完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，保持规律作息（固定起床、用餐、睡眠时间）；中重度患者使用“视觉提示卡”（如衣物分类标签、卫生间标识），提升自理能力；

安全护理：居家环境改造（安装扶手、防滑垫、防走失门窗报警器）；随身携带定位手环，记录紧急联系人信息；避免患者接触危险物品（刀具、药品）；

健康监测：每日监测血压、血糖（尤其合并基础病者），定期评估营养状态（体重、饮食摄入量），预防压疮（卧床患者每2小时翻身）。

分层护理方案：

轻度失智（生活基本自理）：

护理重点：开展认知训练（记忆游戏、拼图，每日30分钟）；鼓励参与社交活动（社区老年课堂、广场舞）；指导家庭照护者学习沟通技巧（用简单语言、耐心倾听）；

中度失智（部分自理）：

护理重点：强化生活照护（协助如厕、洗澡）；行为症状干预（躁动时采用音乐安抚、肢体抚摸，避免强制约束）；规律开展身体活动（散步、关节操，每日20分钟）；

重度失智（完全依赖）：

护理重点：全周期生活照护（鼻饲、翻身、口腔护理）；并发症预防（预防肺炎、尿路感染）；情感陪伴（每日聊天、播放患者熟悉的音乐/老歌）。

（三）老年患者失智症社会支持层

家庭支持：

照护培训：每月开展“家庭照护课堂”，教授喂食、翻身、行为症状应对技巧；提供“照护手册”，明确日常护理流程与应急处理（如患者走失、突发疾病）；

喘息服务：为家庭照护者提供短期替代照护（每周1-2次，每次4-6小时），可选择社区日间照护中心或上门服务，缓解照护压力；

心理支持：为照护者提供心理咨询（每月1次），组织照护者互助小组（每季度2次），分享经验、释放情绪。

社区支持：

日间照护：社区设立“失智症日间照护专区”，提供餐饮、认知训练、社交活动（如手工、怀旧疗法），每日开放8小时，方便家属日间托管；

上门服务：社区护士/社工定期上门（轻度患者每2周1次，中重度患者每周1次），评估护