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疾病预防与健康管理护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期规范（2年）：建立疾病预防与健康管理基础体系，覆盖社区卫生服务中心、医院体检科、慢病科；实现重点人群（老年人、慢病患者）健康管理率≥80%，常见疾病（高血压、糖尿病）预防知识知晓率提升30%，建成2个健康管理示范站点。

中期深化（5年）：形成“筛查-干预-随访-教育”全流程闭环，管理覆盖90%目标人群；慢病患者规范管理率≥90%，急性发病风险降低40%，培育35名健康管理护理骨干。

长期优化（10年）：建成“全人群+全周期”健康管理模式，全院及合作社区管理覆盖率100%；居民健康素养水平提升25%，慢性病患病率增速下降15%，形成可推广的管理经验。

能力建设：搭建健康管理培训平台，年度培训覆盖率100%，护士健康筛查与干预指导考核合格率100%。

（二）方案定位

针对“疾病预防意识薄弱、健康管理碎片化、高危人群干预滞后”痛点，构建“预防优先-分层管理-医患协同”体系，推动从“疾病治疗”向“健康维护”转型。

适配场景：慢性病预防（高血压、糖尿病高危人群筛查）、传染病防控（流感、新冠等呼吸道疾病宣教）、重点人群健康管理（老年人、孕产妇、儿童）、社区健康促进（健康讲座、义诊）。

核心主体：医院护理部、公共卫生科、体检科、社区卫生服务中心、疾控中心、居民及家属。

核心价值：通过系统预防与管理，降低疾病发生风险，减少医疗负担，提升居民健康水平，助力健康中国建设。

二、方案内容体系

（一）疾病预防体系构建

分层筛查机制

普适性筛查：针对全人群，每年开展1次基础健康筛查（身高、体重、血压、血糖），社区卫生服务中心每季度组织流动筛查车进社区，覆盖率≥90%。

针对性筛查：高危人群（高血压家族史、肥胖、长期吸烟）每半年筛查1次，增加血脂、糖化血红蛋白、肿瘤标志物等项目；传染病流行季（流感季）开展症状筛查（体温监测、呼吸道症状评估），及时发现疑似病例。

精准干预措施

慢性病预防：高危人群制定“个性化干预计划”，如高血压高危者控制盐摄入（每日≤5g）、每周运动≥150分钟；糖尿病高危者定期监测血糖、调整饮食结构（减少精制糖摄入），护士每月随访1次，跟踪干预效果。

传染病防控：流行季前开展疫苗接种宣教（如流感疫苗、新冠疫苗），重点场所（学校、养老院）指导消毒流程；发现疑似病例，协助落实隔离措施，开展密切接触者健康监测。

（二）健康管理分层实施

重点人群管理

老年人：建立“健康档案+年度体检”机制，65岁以上老人每年1次免费体检，针对慢病、失能情况制定照护计划（如高血压老人定期测血压、失能老人防跌倒指导），社区护士每2周上门随访1次。

孕产妇：孕期每季度1次健康指导（营养补充、产检提醒），产后42天复查并提供母乳喂养、产后康复指导；高危孕产妇（妊娠期糖尿病、高血压）增加随访频次（每月2次），联合产科医生制定监护方案。

儿童：0-6岁儿童按国家免疫规划完成疫苗接种，每半年开展1次生长发育评估（身高体重曲线、智力发育筛查），幼儿园阶段开展口腔健康、视力保护宣教，护士每月与家长沟通1次，反馈儿童健康状况。

慢性病患者管理

规范随访：高血压、糖尿病患者每月1次电话随访，每季度1次线下复诊，记录血压、血糖控制情况，调整用药与干预方案；重症患者（如糖尿病肾病）每2周随访1次，监测并发症（肾功能、眼底病变）。

自我管理指导：教会患者使用监测工具（血压计、血糖仪），制定“自我管理手册”（记录监测数据、用药时间），定期组织“患者交流会”，分享管理经验，提升自我管理能力。

（三）健康教育与促进

多元化教育形式

线下宣教：社区每月开展1次健康讲座（主题如“高血压饮食管理”“冬季传染病预防”），医院体检科设置健康宣教区，发放手册、播放科普视频；针对老年人、低literacy人群，采用实物演示（如盐勺使用）、方言讲解等方式，提升理解度。

线上宣教：搭建健康管理公众号，每周推送科普文章（如“运动对糖尿病的好处”）、短视频（如“正确洗手步骤”）；建立患者微信群，护士实时解答健康疑问，推送个性化提醒（如“明天是您的血压监测日”）。

健康促进活动

社区活动：每季度组织“健康日”活动（如健步走、广场舞比赛），鼓励居民参与运动；开展“健康家庭”评选，推广健康生活方式（如无烟家庭、合理膳食）。

学校合作：与中小学合作开展“健康课堂”，教授口腔护理、近视预防知识，组织每年1次视力、口腔检查，培养儿童健康习惯。

三、实施方式与方法

（一）分区域分人群推进

示范引领

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