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医疗机构内部审计指引

在当前医疗卫生体制改革持续深化、行业监管日趋严格的背景下，医疗机构面临着前所未有的机遇与挑战。内部审计作为医疗机构治理结构中不可或缺的关键一环，通过系统、规范的方法，对医疗机构的业务活动、内部控制和风险管理进行独立评价，不仅是提升管理效能、防范运营风险的内在需求，更是保障医疗服务质量、维护患者权益、促进廉洁从业的重要屏障。本指引旨在为医疗机构构建科学、高效的内部审计体系提供方向性指导，助力其实现可持续、高质量发展。

一、内部审计的基本原则

医疗机构内部审计工作的有效开展，必须坚守以下基本原则，以确保审计工作的权威性、客观性和有效性：

*独立性原则：内部审计机构应在组织架构上保证其独立性，不受其他部门或个人的不当干预。审计人员应保持精神上的独立，以客观公正的态度实施审计，确保审计结果的真实性和公正性。

*客观性原则：审计工作应以事实为依据，以法律法规、规章制度和公认的业务标准为准绳。审计证据的获取和评价应客观公正，审计报告应如实反映审计发现和审计结论。

*系统性原则：内部审计应覆盖医疗机构运营管理的各个关键环节，形成全面、系统的审计监督网络。审计工作应遵循规范的流程和方法，确保审计过程的有序性和审计结果的可靠性。

*风险导向原则：内部审计工作应聚焦高风险领域和关键控制点，将有限的审计资源投入到对医疗机构目标实现具有重大影响的事项上，提升审计工作的效率和效果。

*增值性原则：内部审计不仅要发现问题、揭示风险，更要立足于改善管理、提升效益，通过提出建设性的审计建议，为医疗机构增加价值，促进其战略目标的实现。

二、内部审计的核心范围与重点领域

医疗机构内部审计的范围应根据其规模、性质、业务特点及管理需求动态调整，重点关注以下领域：

*医疗服务流程与质量安全审计：围绕患者就医全流程，审视挂号、诊疗、检查、检验、手术、护理、康复等环节的规范性与效率。重点关注医疗核心制度的落实情况，如三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等；医疗质量安全不良事件的上报、分析与改进机制；以及临床路径管理、合理用药等方面，确保医疗服务的质量与安全。

*财务收支与经济活动审计：对医疗机构的收入、支出、资产管理、预算执行等经济活动的真实性、合法性和效益性进行审计。重点关注收费项目与标准的合规性，医保基金的使用与管理，大额资金支出的审批程序，以及成本核算与控制的有效性。

*药品、耗材及设备管理审计：针对药品、医用耗材的采购、验收、存储、调配、使用等环节进行审计，关注其采购渠道的合规性、价格的合理性、库存管理的科学性以及临床使用的规范性，防范“红包”、回扣等廉洁风险。医疗设备的购置论证、招标采购、使用效率、维护保养及处置也应纳入审计范畴。

*信息系统与数据安全审计：随着智慧医院建设的推进，信息系统的安全性、稳定性及数据保密性日益重要。审计应关注信息系统的访问权限控制、数据备份与恢复机制、网络安全防护措施，以及患者隐私保护制度的落实情况，确保信息系统安全稳定运行。

*人力资源与绩效薪酬管理审计：对人员招聘、录用、培训、考核、晋升、薪酬发放、劳动合同管理等环节的合规性进行审查。关注绩效评价体系的科学性与公平性，以及薪酬分配的合规性与激励效果。

*内部控制与风险管理审计：评估医疗机构内部控制体系的健全性和有效性，包括组织架构、职责分工、授权审批、业务流程控制等。识别和评估运营管理中存在的各类风险，如医疗风险、财务风险、法律风险、声誉风险等，并检查风险管理措施的落实情况。

三、内部审计的程序与方法

规范的审计程序是保证审计质量的关键。医疗机构内部审计应遵循以下基本程序：

*审计立项与计划：根据医疗机构的战略目标、年度重点工作及风险评估结果，制定年度审计计划和专项审计计划。明确审计项目、审计目标、审计范围、审计时间和审计组成员。

*审计准备阶段：审计组应充分了解被审计单位或领域的基本情况，收集相关的法律法规、规章制度、业务流程文件等资料，编制详细的审计方案，设计审计问卷和检查表。必要时，可进行初步调查。

*审计实施阶段：通过查阅凭证、账簿、报表、合同、会议纪要等书面资料，与相关人员进行访谈，实地观察业务操作流程，执行穿行测试、抽样检查等方法，获取充分、适当的审计证据。对发现的问题进行详细记录，并与被审计单位进行初步沟通。

*审计报告阶段：审计组在汇总审计证据、梳理审计发现的基础上，形成审计报告初稿。报告应客观反映审计结果，明确指出存在的问题，分析问题产生的原因，并提出具有针对性和可操作性的审计建议。审计报告需征求被审计单位意见，并根据反馈进行必要的修改完善，最终提交给医疗机构主要负责人或审计委员会。

*审计整改与跟踪：被审计单位应根据审计报告中的意见和建议，制定整