肺动植内细栓塞手术全程演示及术后护理.pptxVIP

肺动脉内膜剥脱术全程演示及术后护理慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)治疗的金标准手术。手术成功率达85-90%，5年生存率提高至90%以上。2023年中国CTEPH诊疗指南更新为临床实践提供新参考。汇报人：墨卷生香

慢性血栓栓塞性肺动脉高压概述全球流行病学全球发病率为每年人口10万分之3-5例。患病人数逐年增加。中国疾病负担中国CTEPH患者估计超过10万。诊断率低，治疗不足现象普遍。疾病进展肺栓塞后2-4%患者发展为CTEPH。未治疗5年死亡率高达90%。

手术适应症与禁忌症适应症WHO功能分级II-IV级患者肺动脉内可及性血栓症状明显影响生活质量禁忌症严重肺实质疾病(FEV11L)晚期恶性肿瘤等严重合并症显著肺小血管病变(PVR1500dyn·s·cm-5)相对禁忌症高龄伴多系统功能障碍极重度肺动脉高压术前右心功能严重受损

术前评估流程影像学评估CTPA确定血栓位置和范围。肺通气/灌注扫描评估血流分布异常。血流动力学评估右心导管检查测量肺动脉压力和阻力。评估右心功能状态。功能评估6分钟步行试验评估运动耐力。心肺运动试验确定最大耗氧量。实验室检查凝血功能，D-二聚体指标。BNP/NT-proBNP评估心功能状态。

多学科团队(MDT)会诊心胸外科医师评估手术可行性和技术难度。制定个体化手术方案。肺血管病专家负责疾病诊断与分级。评估药物治疗效果与手术时机。影像科医师详细分析血栓定位与特征。提供血管解剖学信息。麻醉科医师评估麻醉风险。制定个体化麻醉计划。重症医学科评估围手术期风险。准备应对潜在并发症。

术前准备工作术前5-7天停用华法林，过渡至肝素抗凝。完成术前全面评估。术前3天开始肺功能优化治疗。使用支气管扩张剂改善呼吸功能。术前1-2天评估下腔静脉滤器植入必要性。预防术中栓子脱落。术前24小时禁食禁水。使用预防性广谱抗生素。停用特定药物。

手术器械与设备准备手术成功关键在于专业设备与器械的精确配合。体外循环设备与专用器械是确保手术安全的基础。

麻醉管理右心功能保护维持适当前负荷，避免右心衰竭血流动力学稳定维持心输出量，优化肺血流肺血管舒张策略使用吸入性一氧化氮等选择性肺血管舒张剂脑保护措施深低温管理，脑氧饱和度监测麻醉药物选择避免抑制心功能的药物，个体化用药

体外循环建立主动脉插管使用适当大小的主动脉插管。确保固定稳妥。双腔静脉插管上、下腔静脉分别插管。确保静脉回流顺畅。深低温管理逐步降温至18-20°C。防止温度过快下降。脑保护措施监测脑电图。必要时采用选择性脑灌注技术。

手术入路与体位体位准备仰卧位，肩下垫枕，头略后仰正中胸骨切开从胸骨柄至剑突完整切开胸骨心包切开与悬吊T形或倒T形切开心包，悬吊暴露心脏肺动脉显露仔细分离主肺动脉及分支，标记切开位置

右肺动脉内膜剥脱术(I)切开肺动脉从主肺动脉延伸至右肺动脉，充分暴露病变确定剥离平面寻找正确的内膜层次，避免损伤动脉壁近端剥离从主干开始逐步向远端分支剥离上叶支处理使用专用剥离工具进入上叶支进行内膜剥离

右肺动脉内膜剥脱术(II)中叶支剥离使用专用长剥离器进入中叶动脉分支。谨慎分离内膜与血管壁。下叶支处理下叶支血栓负担常较重。需小心完整剥离内膜。剥离完整性确认确保血栓内膜完整剥除。避免残留导致再栓塞。

左肺动脉内膜剥脱术入路选择选择最佳切口位置，确保左肺动脉充分暴露。上叶支技巧左上叶支解剖复杂，需精准辨别并进入舌叶段。下叶支剥离左下叶支呈锐角分布，使用弯型器械辅助剥离。远端评估使用内窥镜辅助评估远端内膜剥离完整性。

停循环过程管理18-20°C深低温程度全身体温需降至18-20°C20分钟停循环时间每次停循环理想控制在20分钟内10-15分钟间隔时间两次停循环间应恢复循环10-15分钟3-4次停循环次数根据血栓情况可能需要3-4次停循环深低温停循环是肺动脉内膜剥脱术的关键技术。脑保护措施与时间控制直接影响患者预后。

血管缝合与修复血管部位缝合材料缝合技术注意事项主肺动脉6-0Prolene连续缝合避免狭窄右肺动脉6-0Prolene连续缝合确保无扭曲左肺动脉6-0Prolene连续缝合避免张力血管分叉处5-0/6-0Prolene单针缝合防止撕裂修补材料自体心包/人工补片间断/连续缝合适用于缺损大

体外循环撤离复温过程缓慢进行，避免体温过快升高。脱机过程应密切监测右心功能，必要时使用肺血管扩张剂。

术中并发症处理出血管理迅速定位出血点并缝合。应用止血材料和凝血药物。血栓残留发现残留血栓立即重新建立循环入路。必要时延长停循环时间。肺动脉损伤小损伤直接缝合修复。大面积损伤考虑补片修补。4右心功能衰竭应用正性肌力药物和肺血管扩张剂。必要时使用ECMO支持。

术后监测重点血流动力学监测监测心输出量，肺动脉压，中心静脉压，体循环血压。氧合指标评估监测动脉血氧分压，氧饱和度