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重症患者营养管理与护理方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

营养达标：患者入院72小时内营养支持启动率≥90%，每日能量供给（25-30kcal/kg）、蛋白质供给（1.2-1.5g/kg）达标率≥85%，避免严重营养不良。

并发症控制：营养相关并发症（误吸、腹泻、导管感染）发生率下降40%，感染性并发症（肺炎、脓毒症）发生率降低30%，ICU住院时间缩短20%。

预后改善：患者肌力恢复率（肌力评分≥4级）≥80%，呼吸机脱机成功率提升25%；建立“评估-供给-监测-调整”闭环，1个月内营养相关再入院率≤5%。

（二）方案定位

服务定位：覆盖医院ICU、重症医学科及术后监护病房，聚焦脓毒症、创伤、大手术术后等重症患者，提供全周期营养管理与护理，填补“重生命支持、轻营养供给”短板。

功能定位：以“营养支持为基础+预后改善为核心”，通过精准评估、科学供给、并发症防控，推动管理从“被动补充营养”向“主动优化营养状态”转型。

行业定位：打造重症营养管理护理标杆，为重症专科护理提供参考，助力构建“医疗救治-营养支持-康复护理”一体化管理体系。

二、方案内容体系

（一）营养评估与风险分层

入院评估

基础评估：入院24小时内完成NUTRIC评分（≥5分为高风险）、BMI（＜18.5kg/m2为营养不良）、血清白蛋白（＜30g/L为低蛋白血症）；监测肝肾功能、血糖、电解质，排除营养支持禁忌。

动态评估：高风险患者每日评估营养状态（体重变化、肌力评分），普通患者每3日评估；机械通气患者额外监测呼吸功能（潮气量、呼吸频率），避免营养过剩加重呼吸负担。

风险分层

高风险患者（NUTRIC≥5分、BMI＜18.5kg/m2）：48小时内启动肠内营养（EN），无法耐受时48-72小时内启动肠外营养（PN）；

中低风险患者（NUTRIC＜5分、BMI正常）：72小时内启动EN，逐步增加供给量，避免过早PN引发感染。

（二）营养供给方式与管理

肠内营养（EN）管理

供给原则：优先选择经鼻胃管/鼻空肠管供给，初始剂量20-30ml/h，耐受后每日增加20-30ml/h，目标剂量80-100ml/h；选择高蛋白配方（蛋白质含量≥20%），合并糖尿病者用低糖配方。

护理要点：鼻饲前抬高床头30°-45°，避免误吸；每4小时回抽胃残余量（GRV），GRV＞250ml时暂停供给，遵医嘱用促胃动力药（多潘立酮）；每日更换鼻饲液，管道每周更换1次，预防感染。

肠外营养（PN）管理

供给原则：通过中心静脉（锁骨下静脉、PICC）供给，配方含碳水化合物（葡萄糖占50%-60%）、脂肪乳（20%-30%）、氨基酸（15%-20%），添加维生素、矿物质；每日PN总量≤2000ml，避免容量负荷过重。

护理要点：严格无菌操作，PN溶液现配现用（配制后24小时内用完）；每小时监测血糖（维持4.4-8.3mmol/L），高血糖时加用胰岛素；观察穿刺部位（红肿、渗液），每日消毒，预防导管相关感染（CRBSI）。

（三）并发症防控与症状护理

常见并发症护理

误吸/肺炎：EN患者鼻饲前吸净口腔分泌物，GRV＞250ml时改用鼻空肠管；出现呛咳、血氧下降，立即停止鼻饲，吸净气道分泌物，给予氧疗，必要时行支气管镜灌洗。

腹泻：EN患者选择低渗透压配方，控制输注速度（＜100ml/h）；腹泻频繁（≥3次/日）时查粪便常规，排除感染，遵医嘱用益生菌（双歧杆菌）、止泻药（蒙脱石散）。

导管感染：PN患者穿刺部位每日用碘伏消毒，敷料潮湿/污染时立即更换；出现发热（＞38.5℃）、穿刺部位红肿，立即拔管并做导管尖端培养，针对性使用抗生素。

特殊症状护理

高血糖：PN/EN期间每4小时测血糖，血糖＞8.3mmol/L时调整配方（减少葡萄糖），必要时静脉泵入胰岛素，避免血糖波动引发酮症。

低蛋白血症：白蛋白＜25g/L时静脉输注白蛋白（10-20g/日），同时增加EN中蛋白质供给，促进血浆胶体渗透压恢复，减少水肿。

（四）康复协同与营养教育

康复协同护理

早期活动：病情稳定后（血流动力学平稳、呼吸机参数稳定），每日开展被动肢体活动（踝泵运动、上肢抬举），每次15-20分钟；逐步过渡到主动活动（床边坐起、站立），增强肌力，促进营养吸收。

呼吸功能训练：机械通气患者同步开展呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），每日2次，每次10分钟；结合营养支持，提升呼吸肌耐力，助力脱机。

患者与家属教育

知识普及：向家属讲解营养支持重要性（如蛋白质促进伤口愈合）、并发症预