严重精神障碍管理报告卡，出院单，应急处置单.docxVIP

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表3严重精神障碍患者报告卡

卡片编号

患者来源

1门诊2住院□

患者姓名

性别

1男2女□

出生日期

年月日

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

民族

1汉族2少数民族□

户别

1城镇2农村□

监护人姓名

联系电话

与患者关系

户籍地

省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)

乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）

现住址

省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)

乡镇(街道)村（居)委员会（详至门牌号）

文化程度

1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校

5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

就业情况

1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生

6退休7专业技术人员8其他9不详□

两系三代严重精神障碍家族史

1有2无9不详□

初次发病时间

年月日

是否已进行抗精神病药物治疗

1否2是□

首次抗精神病

药物治疗时间

年月日

既往住院情况

曾住精神专科医院/综合医院精神科次

既往关锁情况

1无关锁2关锁

3关锁已解除□

既往危险行为

1已发生危害他人安全的行为2存在危害他人安全的危险

3已发生自杀自伤行为4存在自杀自伤的危险

5无上述危险行为或风险□

既往危险性评估

0（0级）1（1级）2（2级)3（3级）4（4级）5（5级）□

送诊主体

1家属2所属单位3乡镇（街道）办事处或村（居）民委员会4公安机关

5患者本人6其他（可多选）□/□/□/□/□/□

确诊医院

确诊日期

年月日

疾病名称

ICD-10编码

目前用药情况

药物1：

用法:早mg；中mg；晚mg

长效药:每周一次；每次mg

药物2：

用法:早mg；中mg；晚mg

长效药:每周一次；每次mg

药物3：

用法:早mg；中mg；晚mg

长效药:每周一次；每次mg

知情同意

1同意参加社区服务管理

2不同意参加社区服务管理□

知情同意时间

年月日

填卡医师

填卡日期

年月日

报告单位及科室

彭水康馨精神病医院三病区

联系电话表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日

现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)（详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)

县(市、区、旗)乡镇(街道)

村(居委会)（详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服