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药品经营许可变更申请表

申请单位

江西康佰山县大观园店

药品许可证号

9

联系人

联系电话

1378506

申请变更内容

变更项目

变更前（全部填写）

变更后（仅填变更项）

企业名称

注册地址

经营场所

法定代表人

王辉

企业负责人

刘林艳

质量负责人

刘林艳

经营方式

零售（连锁）(Ⅲ)

经营范围

甲类非处方药、乙类非处方药、

处方药（禁止类药品除外）：中

药饮片（含毒性中药饮片）、中

成药、化学药制剂（含冷藏药

品）、血液制品（含冷藏、冷冻

药品）、其他生物制品（含冷藏

药品）

承诺书（变更人员）

我公司按照《药品经营质量管理规范》要求进行门店人员变更，组织机构设置、人员资质均符合要求，对新增的工作人员进行了岗前培训，人员在营业时间在职在岗，未在其他单位兼职，符合《药品经营许可证》变更要求。我公司郑重声明所有提供的申报材料均真实可靠，与实际情况相符，如果不符我公司承担一切责任。

法定代表人（签字）（企业盖章）

2025年9月12日

承诺书（变更企业名称、注册地址、企业级别、经营范围）

我公司按照《药品经营质量管理规范》要求进行门店变更企业名称、注册地址、企业级别、经营范围，变更后的店面布局、功能分区，组织机构设置、场地面积、现场设施设备均符合要求，营业场所张贴了规范、醒目的处方药与非处方药警示语、忠告语，设置了用药咨询台和顾