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中医膝痹病诊疗方案及康复指导

膝痹病，即西医学所称的膝关节骨关节炎，是临床常见的退行性骨关节疾病，以膝关节疼痛、肿胀、活动受限，甚至畸形为主要表现。本病多见于中老年人，其发病率随年龄增长而升高，严重影响患者的生活质量。中医学对膝痹病的认识历史悠久，治疗方法丰富多样，强调辨证论治与整体调护相结合。本文旨在从中医角度阐述膝痹病的诊疗方案及康复指导，为临床实践提供参考。

一、病因病机

膝痹病的发生发展是一个本虚标实、虚实夹杂的过程。

1.肝肾亏虚，气血不足为本：肝主筋，肾主骨，膝为筋之府。人到中年以后，肝肾渐亏，精血不足，筋骨失于濡养，骨髓空虚，致膝关节退变，发为本病。气血是维持人体生命活动的基本物质，气血亏虚，不能濡养膝关节周围筋肉，亦可导致膝关节失养，不耐劳累，易受外邪侵袭。

2.风寒湿邪侵袭，劳损外伤为标：久居湿地、冒雨涉水、贪凉露宿等，均可致风寒湿邪乘虚侵袭膝关节，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛。此外，长期姿势不良、过度负重、跌打损伤等，可导致膝关节局部气滞血瘀，经络瘀阻，亦是膝痹病的重要诱因。

3.病位在膝，与肝、脾、肾关系密切：膝关节为病位所在，其病理变化与肝的疏泄、肾的封藏、脾的运化功能失常密切相关。肝郁气滞可加重血瘀，脾虚失运可生湿，湿邪流注关节，进一步阻滞气机。

二、诊疗方案

（一）辨证分型论治

膝痹病的辨证应首辨虚实，再辨病邪性质。临床常见以下证型：

1.风寒湿痹证

*症状：膝关节冷痛、沉重，活动不利，遇寒加重，得温则减，阴雨天症状明显。可伴有膝关节肿胀，屈伸时可有弹响声。舌淡苔白腻，脉沉紧或濡缓。

*治法：祛风散寒，除湿通络。

*方药：薏苡仁汤或蠲痹汤加减。常用药物如羌活、独活、桂枝、防风、秦艽、威灵仙、薏苡仁、苍术、当归、川芎等。若风邪偏盛，疼痛游走不定者，加用海风藤、络石藤；寒邪偏盛，疼痛剧烈，得热痛减者，加制川乌、制草乌（先煎）、细辛；湿邪偏盛，关节肿胀重着者，加茯苓、泽泻、防己。

2.风湿热痹证

*症状：膝关节红肿热痛，疼痛较剧，触之灼热，活动受限，可伴有发热，口渴不欲饮，烦闷不安。舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

*治法：清热除湿，宣痹通络。

*方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。常用药物如生石膏、知母、桂枝、忍冬藤、连翘、黄柏、薏苡仁、防己、蚕砂、赤小豆等。热盛者，可加栀子、黄芩；湿重者，加苍术、滑石；关节红肿甚者，加丹皮、赤芍、紫草。

3.瘀血痹阻证

*症状：膝关节刺痛，痛有定处，入夜尤甚，关节僵硬，活动不利，或见关节变形，局部可有瘀斑或皮下结节。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩。

*治法：活血化瘀，通络止痛。

*方药：身痛逐瘀汤加减。常用药物如桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝、地龙、乳香、没药、羌活、秦艽等。疼痛剧烈者，加三棱、莪术、延胡索；关节僵硬变形者，加穿山甲、土鳖虫、骨碎补。

4.肝肾亏虚证

*症状：膝关节隐隐作痛，绵绵不休，遇劳加重，休息后减轻，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力。偏于肝肾阴虚者，可见关节灼热，五心烦热，舌红少苔，脉细数；偏于肾阳虚者，可见关节冷痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细弱。

*治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

*方药：独活寄生汤或左归丸、右归丸加减。常用药物如独活、桑寄生、杜仲、牛膝、枸杞子、熟地、山茱萸、当归、白芍等。偏阴虚者，加龟板、知母、黄柏；偏阳虚者，加附子、肉桂、鹿角胶。

（二）外治法

外治法是膝痹病治疗的重要组成部分，具有直达病所、起效迅速、副作用小等优点。

1.针灸疗法：

*主穴：犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、委中、悬钟。

*配穴：根据辨证加减，如风寒湿痹加风市、肾俞、关元；风湿热痹加曲池、大椎；瘀血痹阻加血海、膈俞；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、太溪。

*方法：毫针刺法，虚证用补法，实证用泻法，寒证可加艾灸或温针灸。每日或隔日一次，每次留针20-30分钟，10次为一疗程。

2.推拿疗法：

*手法：滚法、揉法、按法、弹拨法、擦法、摇法、屈伸法等。

*操作：在膝关节周围及大腿、小腿肌肉处施以放松手法，点按上述穴位，对痛点进行弹拨，最后进行关节被动活动。注意手法轻柔，避免暴力，以防加重损伤。

3.中药外敷/熏洗：

*药物：可选用温经散寒、活血通络、消肿止痛类中药，如艾叶、桂枝、花椒、红花、川芎、透骨草、伸筋草、威灵仙、制川乌、制草乌等。

*方法：可将药物煎汤熏洗或做成药包热敷、药敷。熏洗时注意温度，避免烫伤。

4.拔罐疗法：可在膝关节周围肌肉丰厚处进行拔罐，如血海、梁丘、足三里、阳陵泉附近，或采用走罐、闪罐法，以温通经络，散寒除湿。

（三）中成药治疗

根据病情及辨证结果，可选用合适的中成药。如