个人身体状况申报.docxVIP

个人身体状况申报

个人身体状况申报登记表

尊敬的负责人/管理员：

我是_____________(个人姓名)，就我个人身体状况进行以下申报：

一、身体基本情况：

1.性别：_____________(男/女)

2.年龄：_____________岁

3.身高：_____________cm

4.体重：_____________kg

5.血型：_____________(A/B/AB/O)

6.是否有慢性疾病史：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体疾病名称和病史：

______________________________________________

______________________________________________

二、近期身体状况：

1.是否接触过患有传染性疾病的人员：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体疾病名称和接触时间：

______________________________________________

______________________________________________

2.是否有发热、咳嗽、呼吸困难等症状：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体症状和持续时间：

______________________________________________

______________________________________________

3.是否有过近期的旅行史：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体旅行地点和持续时间：

______________________________________________

______________________________________________

4.是否接触过近期有疫情地区的人员：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体地区和接触时间：

______________________________________________

______________________________________________

5.是否有过近期的聚会或大型人群活动经历：_____________(是/否)

如果是，请在下面列出具体活动名称和参与时间：

______________________________________________

______________________________________________

三、健康宣告：

本人郑重声明，以上所填写的信息真实有效，如有瞒报或故意隐瞒，造成的后果本人愿意承担。并将积极配合相关机构/部门开展的各项防疫措施，如有异常情况或接收到相关通知、指示，将及时向负责人/管理员报告，且配合健康调查和隔离检测等相关工作。

四、个人联系方式：

电话号码：_____________

电子邮箱：_____________

请及时审核以上申报信息，并核实我个人的身体状况。如有需要，可与本人联系以获取更多的身体健康相关信息。

我谨此做出诚信承诺。

感谢您的配合和支持！

个人签名：________________________

日期：_____________________________