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脑卒中急性期诊疗指南全集

脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其急性期的规范诊疗直接关系到患者的预后。本文旨在系统梳理脑卒中急性期的诊疗要点，为临床实践提供一份专业、严谨且实用的参考。

一、脑卒中急性期的定义与时间窗

脑卒中急性期通常指发病后数小时至数天内，这一时期病情变化迅速，是干预治疗的关键窗口。缺血性脑卒中与出血性脑卒中的急性期处理策略虽有不同，但其核心均在于快速评估、精准诊断及及时有效的治疗，以最大限度减轻脑损伤，保护神经功能。

二、快速识别与急诊评估

（一）院前识别与处理

脑卒中的早期识别至关重要。公众及医护人员应熟练掌握简易快速的识别方法，如“FAST”原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）。一旦怀疑脑卒中，应立即拨打急救电话，尽快将患者转运至有救治能力的医疗机构。院前处理的重点包括：保持患者气道通畅，维持生命体征稳定，避免不必要的搬动，记录发病时间（精确到分钟，若醒后发现则以最后表现正常时间计）。

（二）急诊初步评估

患者到达急诊科后，需在最短时间内完成初步评估，主要包括：

1.生命体征监测：立即测量血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度，确保生命体征平稳。

2.病史采集：重点询问发病时间、症状特点、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等）、用药史及过敏史。

3.神经系统查体：快速进行意识状态评估（如GCS评分）、瞳孔检查、肢体肌力、语言功能等，初步判断卒中类型及严重程度。常用的量表如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）可用于评估神经功能缺损程度。

三、诊断与鉴别诊断

（一）影像学检查：金标准与快速选择

头颅影像学检查是区分缺血性与出血性脑卒中的金标准，也是指导治疗的关键依据。

1.头颅CT平扫：应作为脑卒中疑似患者的首选影像学检查。其优势在于快速、便捷，能在短时间内排除脑出血，并可发现早期缺血性改变（如脑沟变浅、脑实质低密度影等）。对于发病时间短的患者，CT可能无明显异常，但仍可排除出血。

2.头颅MRI：包括DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像），对早期缺血性病灶的检出更为敏感，尤其是在CT阴性的超早期缺血性卒中诊断中具有重要价值。但MRI检查时间相对较长，对躁动、有金属植入物或生命体征不稳定的患者受限。

（二）实验室及其他检查

根据患者情况，可进行血常规、凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱等实验室检查，以及心电图、胸部X线等检查，以评估全身状况，排查卒中危险因素及并发症。

（三）鉴别诊断

需与脑卒中鉴别的疾病包括：短暂性脑缺血发作（TIA）、癫痫、低血糖或高血糖昏迷、颅内感染、脑肿瘤、代谢性脑病、中毒等。结合病史、症状体征及影像学检查，一般可明确诊断。

四、缺血性脑卒中急性期治疗

（一）一般支持治疗

1.气道管理与氧疗：对于意识障碍或气道功能不全的患者，应保持气道通畅，必要时给予气管插管和辅助通气。血氧饱和度低于正常范围时给予吸氧。

2.血压管理：缺血性脑卒中急性期血压管理较为复杂，需个体化对待。对于未接受静脉溶栓及血管内治疗的患者，血压升高通常不需紧急处理，除非收缩压极高或伴有其他靶器官损害。对于接受溶栓或血管内治疗的患者，需在治疗前后进行严格的血压控制，避免过高导致出血转化或过低影响脑灌注。

3.血糖管理：脑卒中急性期易出现血糖波动，高血糖或低血糖均需纠正。目标是将血糖控制在合理范围，避免血糖剧烈波动。

4.体温控制：对发热患者应积极寻找原因并给予退热治疗，维持体温正常。

5.营养支持：对于吞咽困难的患者，应尽早评估吞咽功能，必要时给予鼻饲或肠外营养，避免误吸及营养不良。

（二）再灌注治疗：核心干预手段

1.静脉溶栓治疗：

*适应症与禁忌症：严格掌握适应症（如发病时间在特定时间窗内、符合影像学标准等）和禁忌症（如既往脑出血、近期大手术、凝血功能障碍等）。

*药物与用法：目前常用的溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶，具体剂量和用法需根据患者体重及病情计算。

*监测与并发症防治：溶栓治疗后需严密监测生命体征、神经功能变化及有无出血倾向，尤其是症状性颅内出血这一严重并发症。

2.血管内治疗：

*主要方法：包括动脉溶栓、桥接治疗（静脉溶栓后动脉取栓）、机械取栓、血管成形和支架术等。

*适应症：主要适用于大血管闭塞导致的严重缺血性脑卒中患者，且需在特定的时间窗内进行。

*操作与术后管理：由专业团队在导管室进行，术后需密切观察病情变化，防治并发症。

（三）抗血小板与抗凝治疗

1.抗血小板治疗：对于不符合溶栓和血管内治疗适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予抗血小板药物，常用药物为阿司匹林。对于阿司匹林不