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长期照护服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

保障照护对象生活质量：为长期失能/半失能人群（如老年人、慢性病患者）提供生理照护、心理支持与社会参与服务，维持其基本生活能力，提升生活幸福感。

规范照护服务流程：明确照护评估、服务内容、质量标准与安全要求，统一服务规范，避免照护疏漏或过度照护，确保服务专业性与一致性。

减轻家庭照护负担：通过专业照护服务补充家庭照护资源，培训家属照护技能，缓解家庭照护压力，构建“专业+家庭”协同照护模式。

构建长效服务体系：整合照护资源（机构、社区、居家），建立多学科协作机制，实现长期照护服务的可持续性与可及性。

（二）定位

本方案为通用长期照护服务指导方案，适用于养老机构、社区照护中心、居家照护场景，覆盖失能/半失能老年人、慢性病康复期患者（如脑卒中后遗症、糖尿病并发症）、残障人士等需长期照护人群。可依照护场景（机构/社区/居家）、照护对象能力等级（完全失能/半失能/轻度依赖）调整，为照护人员（专业护工、医护人员）、家属、照护机构管理人员提供操作框架，适配长期照护全周期（评估建档-服务实施-随访优化）。

二、方案内容体系

（一）照护前评估与等级划分

全面评估（首次服务前1-2小时完成，每3个月复评1次）：

能力评估：采用ADL量表评估生活自理能力（进食、穿衣、如厕、移动）；用IADL量表评估工具使用能力（购物、做饭、用药）；确认认知功能（如是否存在记忆力下降、定向障碍）。

健康评估：检查基础疾病（高血压、糖尿病等）控制情况；评估身体状况（压疮风险、吞咽功能、活动能力）；了解用药史与过敏史，避免照护中药物风险。

需求与环境评估：收集照护对象及家属需求（如居家照护时间、康复目标）；评估照护环境（居家场景：地面防滑、扶手安装；机构场景：床位安全性、无障碍设施）。

照护等级与方案匹配：

一级照护（轻度依赖）：能部分自理（如需协助穿衣、洗澡），无严重基础病，提供基础照护（每日1次协助生活照料、健康监测）+每周2次康复指导。

二级照护（半失能）：需大部分协助（如无法独立移动、进食），有稳定基础病，提供强化照护（每日2次生活照料、每日健康监测）+每周3次康复训练+心理疏导。

三级照护（完全失能）：完全无法自理（如卧床、需鼻饲），合并多种基础病，提供专业照护（24小时生活照料、每4小时健康监测）+每日康复护理+多学科协作干预（医护、康复师）。

（二）核心长期照护服务措施

按服务类型分类实施：

生活照料服务（基础核心服务）：

个人卫生：每日协助洗脸、刷牙、擦身，每周2-3次洗澡（根据身体状况调整）；定期修剪指甲、理发，保持清洁。

饮食照护：根据营养需求与吞咽能力准备餐食（如半流质、软食）；协助进食（完全失能者用鼻饲，定时定量）；餐后清洁口腔，避免呛咳。

排泄与移动：协助如厕（或使用纸尿裤，及时更换），预防尿路感染；完全卧床者每2小时翻身，使用防压疮床垫，预防压疮；协助移动（用助行器、轮椅），避免跌倒。

健康管理服务：

监测与用药：每日监测体温、血压、血糖（糖尿病患者），记录数据；按时协助服药（分药盒提前备好，核对药名与剂量），避免漏服、错服。

并发症预防：压疮风险者，每日检查皮肤状况，涂抹润肤露；吞咽困难者，进食时抬高床头30°，避免误吸；糖尿病患者，定期检查足部，预防糖尿病足。

康复与心理服务：

康复训练：轻度依赖者，指导关节活动（如抬手、屈膝），每日15分钟；半失能者，开展肌力训练（如借助弹力带），每日20分钟；完全失能者，进行被动关节活动，防止肌肉萎缩。

心理与社会支持：每日与照护对象沟通（聊天、读报），缓解孤独感；鼓励参与社交活动（机构：集体游戏；社区：老年兴趣小组）；家属不在身边时，定期视频连线，增强情感联结。

按照护场景调整服务：

居家照护：制定个性化照护时间表（如早8点协助洗漱、午12点送餐）；指导家属基础照护技能（如翻身、喂饭）；定期上门评估环境安全性，提出改造建议（如安装扶手、铺防滑垫）。

机构照护：按照护等级安排床位（完全失能者靠近护士站）；每日组织集体活动（如保健操、歌唱）；每周与家属沟通照护情况，反馈对象状态。

社区照护：提供日间照护服务（家属白天工作时，送至社区中心照护）；开展健康讲座（如慢性病管理）；为行动不便者提供上门理发、送餐服务。

（三）应急处理与随访优化

应急干预：

突发健康问题（如血压骤升、跌倒）：立即停止活动，监测生命体征；拨打急救电话，同时联系家属；记录事件经过，后续调整照护方案（如增加防护措施）。

照护对象情绪危机（如抑郁、暴躁）：暂停照护，安抚情绪（如倾听、陪伴）；联系心理医生