《儿童哮喘门诊电子病历书写与评价规范》征求意见稿.pdf

T/CRHAXXX—202X

儿童哮喘门诊电子病历书写与评价规范

1范围

本文件制定了儿童哮喘门诊电子病历书写与评价规范。

本文件适用于各级各类医疗卫生机构的医护人员、信息管理人员及数据分析人员。

2规范性引用文件

T/CMEAS030-2024儿童哮喘标准化门诊建设规范。

T/CMEAS031-2024儿童哮喘行动计划应用规范。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

儿童pediatric

年龄在18岁以下人群。

3.2

支气管哮喘bronchialasthma

一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳

嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体

表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

TRACK：儿童呼吸和哮喘控制测试（testforrespiratoryandasthmacontrolinkids）

ACQ：哮喘控制问卷（asthmacontrolquestionnaire)

C-ACT：儿童哮喘控制测试（childhoodasthmacontroltest）

ACT：哮喘控制测试（asthmacontroltest）

PEF：呼气峰流量（peakexpiratoryflow）

ICS：吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroids）

LTRA：白三烯受体拮抗剂（leukotrienereceptorantagonists）

FEV：第１秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond）

1

FVC：用力肺活量（forcedvitalcapacity）

FEF：用力呼出50%肺活量时的最大瞬间呼气流量（forcedexpiratoryflow）

50

FEF：用力呼出75%肺活量时的最大瞬间呼气流量（forcedexpiratoryflow）

75

FEF25-75:用力呼气中段流量（forcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvital

capacity）

FeNO：呼出气一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide)

5门诊电子病历模块构建

5.1基本资料模块

完整的人口学信息，社会保障信息，个体生物学标识和患儿身份识别信息。

1

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5.2病历录入模块

记录既往发病情况，包括发作时间、次数、诱因、先兆症状、发作严重程度。电子病

历总体结构按照疾病发生、发展的时间顺序书写，同时反映疾病的临床特征及药物和非药

物的治疗方案。每次门诊病历记录，均需要在之前电子病历基础上，按照“时间-事件-药

物”三要素进行添加。

5.2.1时间

包括起病时间、启动治疗时间、复诊时间和停药时间。

5.2.2事件

指初诊时哮喘诊断依据、复诊时哮喘是否控制和治疗依从性等关键信息。哮喘控制的

关键信息包括有无哮喘急性发作，急性发作的严重程度和治疗转归、是否存在气道高反应

和活动受限。同时需要记录其他呼吸问题包括鼻炎控制情况、有无反复呼吸道感染、有无

睡眠呼吸障碍及有无近期腺样体和（或）扁桃体手术等。

5.2.3药物

药物使用具体方案、升降级和停药的计划，中药治疗和呼吸康复计划等。

5.3体格检查模块

包括一般情况，心率、呼吸频率，呼吸运动，呼吸音，血氧饱和度等。

5.4辅助检查模块

包括血常规、变应原检测、总IgE、嗜酸性细胞计数、肺功能、胸片、胸部CT等。

5.5诊断和治疗方案模块

明确的诊断包括“哮喘”或“支气管哮喘”。药物治疗情况，包括药物名称、用法和

剂量。具体药物包括ICS、LTRA、全身性糖皮质激素、抗组胺药、抗菌药物、生物治疗