医院感染管理质量考核标准.docxVIP

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理组织与制度建设

组织架构

医院需设立医院感染管理委员会，委员会成员应涵盖医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应中心、药事管理、检验、设备管理等相关部门的负责人。委员会需定期召开会议，每季度至少一次，会议需有详细记录，包括会议时间、地点、参会人员、讨论内容及决议等。医院感染管理科应配备足够数量且具备专业知识和技能的专职人员，人员数量应根据医院的规模、性质、任务等综合因素确定，原则上每200-250张实际使用病床至少配备1名医院感染管理专职人员。临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室医院感染管理兼职人员组成，负责本科室的医院感染管理工作。

制度建设

建立完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、一次性使用医疗器械管理制度、医疗废物管理制度等。各项制度应明确责任部门和责任人，确保制度的有效执行。定期对医院感染管理制度进行修订和完善，以适应医院发展和感染防控工作的需要。修订过程需有记录，包括修订原因、修订内容、修订时间等。

医院感染监测

病例监测

开展医院感染病例的主动监测，临床医师应及时准确报告医院感染病例，报告率应达到100%。医院感染管理科应定期对报告的病例进行审核和分析，每月至少对监测资料进行一次汇总、分析，每季度对监测结果进行总结和反馈。监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等。对重点部门（如重症监护病房、新生儿病房、手术室等）和重点人群（如老年患者、儿童患者、免疫功能低下患者等）进行重点监测，增加监测频率和监测项目。例如，重症监护病房应每日进行医院感染病例的监测，监测内容除常规项目外，还应包括导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等。

环境卫生学监测

定期对医院环境进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测频率应根据不同部门和区域确定，如手术室、重症监护病房等重点部门应每月进行一次监测，普通病房应每季度进行一次监测。监测结果应符合国家相关标准要求，如空气细菌菌落总数应≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm2，医务人员手细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌效果监测、环氧乙烷灭菌效果监测、紫外线消毒效果监测等。压力蒸汽灭菌应每锅进行物理监测，每天进行化学监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌应每锅进行物理监测，每个灭菌物品包外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测；紫外线消毒应每月进行强度监测，强度应≥70μW/cm2。

消毒隔离

消毒灭菌

根据物品的性能和使用情况，选择合适的消毒灭菌方法。耐热、耐湿的物品应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品可选择环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等。消毒灭菌设备应定期进行维护和保养，确保设备的正常运行。压力蒸汽灭菌器应每年进行一次全面检测和校验，包括安全阀、压力表、温度传感器等；紫外线消毒灯应定期进行清洁，保持表面清洁无灰尘。对消毒灭菌物品进行严格管理，消毒灭菌后的物品应注明消毒灭菌日期、有效期等信息，存放在清洁、干燥、通风良好的环境中。一次性使用医疗器械应严格按照规定使用，不得重复使用。

隔离措施

根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离病房应设置明显的隔离标识，配备必要的防护用品和消毒设备。医务人员在接触隔离患者时，应严格按照防护要求穿戴防护用品，如手套、隔离衣、口罩、护目镜等。对隔离患者的分泌物、排泄物等应进行妥善处理，采用专门的容器收集，按照医疗废物处理要求进行处理。对隔离病房的环境进行定期消毒，每天至少进行一次清洁消毒，患者出院或转科后应进行终末消毒。

手卫生

设施配备

医院各科室应配备足够数量的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等。洗手池应采用非手触式水龙头，数量应根据科室人员数量和使用情况合理配置，每10-15张病床至少应配备1个洗手池。在手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点部门应配备速干手消毒剂，方便医务人员在操作前后进行手消毒。速干手消毒剂应符合国家相关标准要求，有效成分含量应符合规定。

培训与依从性

对医务人员进行手卫生知识培训，培训内容包括手卫生的重要性、洗手方法、手消毒指征等。培训应定期进行，新入职医务人员应在入职后1个月内接受手卫生培训，在职医务人员应每年接受至少1次手卫生培训。定期对手卫生依从性进行监测，监测方法可采用直接观察法或间接观察法。手卫生依从性应达到95%以上，重点部门医务人员手卫生依从性应达到100%。对不遵守手卫生规范的医务人员应进行及时纠正和教育。

抗菌药物合理使用

管理组织

医院应成立抗菌药物管理工作