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正常病历书写流程图解

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CATALOGUE

02

病史采集流程

03

体格检查记录

04

辅助检查整合

05

诊断分析逻辑

06

病历归档执行

01

接诊准备

01

接诊准备

PART

诊室环境标准化

诊室布局规范

确保诊室功能分区明确，包括问诊区、检查区、书写区，设备与家具摆放符合医疗流程需求，避免交叉感染风险。

清洁与消毒管理

隐私保护措施

严格执行诊室每日消毒制度，重点清洁高频接触表面（如桌面、门把手），医疗废物分类存放并定期处理。

配备隔帘或独立检查空间，确保患者问诊及检查过程中的隐私安全，避免信息泄露。

书写工具完整性

电子病历系统检查

确认系统登录权限正常，模板更新至最新版本，历史病历调取功能畅通，避免因技术问题延误记录。

纸质病历备用品

血压计、听诊器等基础设备需校准并置于易取位置，便于即时记录体征数据。

备齐空白病历纸、处方笺、检查申请单等，确保印刷清晰、格式统一，避免手写潦草导致误读。

辅助工具准备

患者身份核验

双人核对机制

通过医保卡、身份证等证件与患者口头陈述交叉验证，确保姓名、年龄、联系方式等信息准确无误。

特殊人群标识

对过敏史、慢性病患者需在病历封面标注醒目提示，便于后续诊疗快速识别风险。

电子系统匹配

将核对后的信息与医院HIS系统同步，避免因录入错误导致后续检查或用药差错。

02

病史采集流程

PART

主诉记录规范

01

02

03

简明扼要描述症状

主诉需用专业术语精准概括患者主要不适，避免使用模糊词汇如“不舒服”，应明确表述为“持续性头痛3天伴恶心”。

包含关键要素

需记录症状部位、性质、程度及持续时间，例如“右上腹钝痛，放射至背部，进食后加重”。

避免主观推断

仅记录患者主观感受，如“胸痛”而非“心绞痛”，避免提前预设诊断结论。

症状演变过程

明确记录可能诱因（如劳累、饮食）及缓解方式（如休息、服药），例如“活动后气促，平卧减轻”。

诱因与缓解因素

诊疗经过及效果

详细记录已接受检查、治疗（如药物名称、剂量）及疗效，如“口服布洛芬后疼痛缓解50%”。

按时间顺序描述症状起始、变化及伴随表现，如“初始为低热，次日出现咳嗽伴黄痰”。

现病史时间轴梳理

按呼吸、循环、消化等系统逐一询问，例如“有无哮喘、高血压、胃溃疡病史”。

系统性疾病筛查

记录具体手术名称、部位及术后恢复情况，如“阑尾切除术，术后无并发症”。

手术及外伤史

明确药物、食物过敏原及反应表现，如“青霉素过敏，表现为全身皮疹”。

过敏史与用药史

既往史系统询问

03

体格检查记录

PART

系统检查顺序设计

先测量心率、血压等基础指标，再结合肺部听诊、呼吸频率观察，综合分析心肺功能协同性。

循环与呼吸系统联动检查

腹部检查按象限分区

骨骼肌肉系统对称性对比

从意识状态、颅神经、运动及感觉功能逐项评估，确保早期发现中枢或周围神经病变，避免遗漏重要体征。

依次触诊右上腹、左上腹、右下腹、左下腹，规范肝脾触诊手法，注意肠鸣音与压痛点的系统性记录。

双侧关节活动度、肌力及肌张力需同步评估，突出异常侧与健侧的差异描述。

神经系统优先原则

血压测量标准化流程

患者静息5分钟后测量，袖带与心脏平齐，记录收缩压、舒张压及脉压差，强调双侧上肢差异超过10mmHg时的临床意义。

体温测量部位选择

根据病情选择口腔、腋下或直肠测温，注明测量工具（电子/水银），发热患者需记录24小时内体温波动曲线。

呼吸频率观察技巧

避免患者察觉状态下计数1分钟胸廓起伏，区分潮式呼吸、库斯莫尔呼吸等异常模式。

瞳孔对光反射操作规范

使用聚光笔从侧方照射，记录直接与间接反射灵敏度，描述瞳孔大小（毫米级）及形状异常。

重点体征测量要点

异常特征标注规则

分级描述异常程度

疼痛按VAS评分分级，水肿注明凹陷性/非凹陷性及分度（+～+），皮疹标注形态、分布与进展阶段。

动态变化时间轴记录

如心脏杂音随体位变化、腹部包块活动度等，需用箭头符号（↑↓→）标注体征演变趋势。

医学术语标准化

避免“大概”“可能”等模糊表述，使用“板状腹”“奔马律”等专业术语，必要时辅以示意图定位。

鉴别诊断关联标注

在异常体征旁用括号注明需排除的疾病（如Murphy征阳性→胆囊炎），强化病历的逻辑性。

04

辅助检查整合

PART

医嘱项目审核标准

确保医嘱项目与患者当前病情、诊断及治疗需求高度匹配，避免无关检查增加患者负担。需结合主诉、体征及初步诊断综合评估，剔除重复或非必要项目。

临床相关性审核

检查项目需符合医疗机构操作规范及医保政策要求，特殊检查（如放射性或侵入性操作）需确认医师资质及患者知情同意书签署情况。

权限与合规性审核

评估医院设备、试剂及人员配置能否满足检查需求，对需外送检测的项目需提前协调物流并标注加急等级，避免延误诊疗周期。

资源匹配性审核

检查报告归集方