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企业处方点评操作规范

第一章总则

第一条目的与依据

为规范企业内部处方点评工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效、经济，减少药品不良反应和药源性损害，依据国家相关法律法规及企业药品管理相关制度，特制定本规范。

第二条定义

本规范所称处方点评，是指对企业内部开具的处方（包括电子处方）从合法性、规范性、适宜性等方面进行系统性评价与分析，并对发现的问题进行干预和改进的过程。

第三条适用范围

本规范适用于企业内部所有涉及处方开具、审核、调配、核对等环节的部门及相关人员。

第四条基本原则

处方点评工作应遵循客观、公正、科学、规范的原则，以患者为中心，以证据为基础，注重点评结果的实际应用与持续改进。

第二章组织管理与职责分工

第五条组织架构

企业应成立处方点评工作小组，由企业负责人牵头，成员可包括医疗管理、药学、临床科室等相关负责人及业务骨干。工作小组下设办公室，通常设在药学部门，负责日常组织协调工作。

第六条职责分工

1.处方点评工作小组职责：审定处方点评制度和工作计划；监督点评工作的实施；审议点评结果和改进建议；协调解决点评工作中遇到的重大问题。

2.药学部门职责：具体组织实施处方点评工作；制定详细的点评方案；收集、整理处方样本；组织点评人员进行点评；汇总、分析点评数据；撰写点评报告；跟踪改进措施的落实情况。

3.处方开具部门（如诊所、医务室等）职责：积极配合处方点评工作；及时提供所需处方及相关资料；对点评发现的问题进行原因分析，并落实整改措施；组织相关人员学习点评结果和合理用药知识。

4.点评人员职责：严格按照点评标准和流程进行点评；客观记录点评结果；对发现的问题提出初步处理意见和改进建议；遵守点评纪律，保护患者隐私。

第三章处方点评的实施流程

第七条处方抽样

1.抽样频率：可根据企业实际情况确定，如每月、每季度进行一次。特殊情况下，可增加抽样频次或进行专项点评。

2.抽样范围：应覆盖所有处方开具单元及常见疾病用药。

3.抽样方法：可采用随机抽样、分层抽样或重点抽样相结合的方法。随机抽样应保证样本的代表性；重点抽样可针对特定时期、特定科室、特定医师或特定药物进行。

4.样本量：根据处方总量和点评资源合理确定，确保点评结果具有统计学意义和代表性。

第八条点评内容与标准

1.合法性审核：处方开具是否符合《处方管理办法》等相关法规要求，医师是否具备相应处方权，药品是否在本企业诊疗科目和药品经营范围之内。

2.规范性审核：处方书写是否规范，项目是否完整（患者基本信息、临床诊断、药品名称、规格、剂量、用法用量、开具日期等），字迹是否清晰可辨。

3.适宜性审核：

*适应症：药品选用与临床诊断是否相符。

*遴选药品：是否根据患者病情、药物疗效、安全性、经济性等因素合理选用，是否优先选用国家基本药物、集采中选药品等。

*给药途径：给药途径是否适宜，是否符合药品说明书规定。

*用法用量：单次剂量、给药频次、疗程是否适宜，是否根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况进行调整。

*药物相互作用：联合用药是否存在潜在的不良相互作用。

*配伍禁忌：是否存在理化性质或药理作用上的配伍禁忌。

*重复用药：是否存在成分相同或药理作用相似的药物重复使用。

*特殊人群用药：针对老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群的用药是否有特殊考虑和调整。

*其他：如是否有过度用药、无指征用药等情况。

第九条点评实施

1.点评方式：可采用人工点评与信息化辅助点评相结合的方式。鼓励利用信息技术手段，提高点评效率和准确性。

2.点评记录：点评人员应详细记录点评过程，对发现的问题处方进行标记，并注明问题类型及依据。可使用统一的处方点评工作表。

3.结果判定：根据点评标准，将处方分为合理处方、不合理处方。不合理处方又可细分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。具体判定标准参照国家及行业相关规定。

第十条点评结果汇总与分析

1.药学部门定期对点评结果进行汇总，统计各类处方的数量及占比，分析不合理处方的主要类型、涉及科室、涉及药物、涉及医师等信息。

2.对典型不合理处方案例进行整理分析，剖析原因。

3.定期形成处方点评报告，报告应包括点评工作概况、结果统计、问题分析、改进建议等内容。

第四章点评结果的应用与持续改进

第十一条结果反馈与通报

1.处方点评工作小组应定期审议点评报告。

2.将点评结果及存在问题向相关处方开具部门和个人进行反馈，可采用书面反馈、会议反馈等形式。

3.对普遍存在的问题或严重不合理用药情况，可在企业内部进行通报。

第十二条干预与改进措施

1.对不合理处方的干预：对点评发现的不合理处