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2025年儿科常见病视频问诊协议

甲方（医疗服务提供方）：[甲方医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

统一社会信用代码：[甲方医疗机构统一社会信用代码]

互联网诊疗备案号：[甲方互联网诊疗备案号]

地址：[甲方医疗机构注册地址]

联系电话：[甲方医疗机构联系电话]

乙方（患者及其监护人）：

患者姓名：[患儿姓名]

性别：[患儿性别]

出生日期：[患儿出生日期]

身份证号码（或出生证明编号）：[患儿身份证号码或出生证明编号]

监护人姓名：[监护人姓名]

与患者关系：[与患儿关系，如父母]

身份证号码：[监护人身份证号码]

联系地址：[监护人联系地址]

联系电话：[监护人联系电话]

鉴于甲方依法设立并取得《医疗机构执业许可证》，具备开展互联网诊疗服务的资质，并愿意为乙方提供儿科常见病视频问诊服务；乙方愿意接受甲方的服务，为其所监护的患儿提供儿科常见病视频问诊服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《互联网诊疗管理办法》等法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意通过其提供的互联网诊疗平台，为乙方所监护的患儿提供儿科常见病的视频问诊服务。

1.2本协议项下的“儿科常见病”是指病情相对明确、不适症状较轻、无需立即进行体格检查或实验室检查即可进行初步诊疗指导的儿科常见疾病，具体包括但不限于上呼吸道感染、急性腹泻病、儿童过敏性鼻炎、皮肤常见问题（如蚊虫叮咬、轻微湿疹等）、儿童常见眼耳鼻喉问题等。详情请参见甲方平台公布的服务范围。

1.3乙方通过平台发起问诊请求，由甲方指派具有相应资质和经验的儿科医师与乙方进行视频沟通，提供病情咨询、评估、初步诊断建议、用药指导（包括电子处方开具及药品购买建议）、非处方药选择建议、居家护理指导、复诊建议等服务。

1.4甲方提供的服务不包括但不限于：

(1)危重症、急症的即时诊疗（如高热不退超过3天、呼吸困难、严重脱水、惊厥、严重外伤等）；

(2)需要立即进行体格检查（如测量生命体征、视诊特殊体征、神经系统检查、心肺听诊等）才能明确诊断的情况；

(3)需要开具特殊管制药品或进行复杂医疗操作的情况；

(4)儿科疾病的线下首诊或必要的定期复诊；

(5)法律法规禁止通过互联网提供的其他诊疗服务。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方有权按照本协议约定及平台公示的收费标准向乙方收取问诊服务费。

2.2甲方有义务确保其互联网诊疗平台运行稳定、安全，符合国家关于互联网诊疗的技术标准和安全要求。

2.3甲方有义务指派具备合法儿科执业资格、具有相应临床经验，并符合国家规定的互联网诊疗医师为乙方提供问诊服务。

2.4甲方有义务遵守国家和地方关于互联网诊疗的诊疗规范、操作规程和药品管理相关规定。

2.5甲方有义务保护乙方的个人信息和隐私，对在服务过程中获取的乙方及患儿的个人信息承担保密义务，按照法律法规和本协议约定进行收集、使用、存储和传输，不得非法泄露或用于约定目的之外的活动，除非法律法规要求、获得乙方明确授权或为保护乙方及患儿生命健康的紧急情况。

2.6甲方应向乙方提供问诊服务的电子记录（如适用），并保证记录的真实性和完整性。

2.7甲方应就视频问诊的局限性、潜在风险（如可能存在的误诊风险、病情延误风险等）向乙方进行充分告知。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方有权获得甲方提供的符合约定标准的儿科常见病视频问诊服务。

3.2乙方有权了解提供问诊服务的医师的资质信息。

3.3乙方有权要求甲方就病情和处置建议进行清晰、必要的解释。

3.4乙方有权在认为服务不符合约定或存在重大问题时，向甲方提出异议或投诉。

3.5乙方保证向甲方提供的患儿病情信息、病史、过敏史、用药史、既往史等资料真实、准确、完整，并对信息的真实性负责。如因信息不实导致诊断错误或不良后果，乙方应自行承担责任。

3.6乙方保证患儿身份及监护关系的真实性，并依法行使监护职责。

3.7乙方有义务配合医师进行视频问诊，根据医师指示进行患儿的后续观察、治疗和护理。

3.8乙方有义务按照本协议约定按时足额支付问诊服务费用。

3.9乙方有义务遵守甲方的互联网诊疗平台使用规则和相关规定。

3.10乙方应确保进行视频问诊的环境相对安静、光线充足，避免干扰，并保证视频通讯设备（如手机、电脑等）处于良好工作状态。

3.11乙方有义务对通过平台获取的涉及患儿的医疗信息保密，不用于非约定目的。

第四条费用与支付

4.1本协议项下的视频问诊服务费采用[□按次收费□包月□包次或其他方式]方式收取。

4.2具体收费标准为：[具