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三级甲等医院手术室护理质量评审方案

一、总则

手术室作为医院外科治疗的核心场所，其护理质量直接关系到患者的生命安全与治疗效果，是衡量医院整体医疗水平的重要标志之一。为持续提升我院手术室护理工作的规范化、精细化和科学化水平，保障手术患者安全，优化护理服务体验，特制定本三级甲等医院手术室护理质量评审方案（以下简称“方案”）。

本方案依据国家相关法律法规、行业标准及三级甲等医院评审要求，结合我院手术室实际工作情况制定。旨在通过建立科学、客观、全面的评审体系，定期对手术室护理质量进行评估与反馈，识别薄弱环节，推动持续质量改进，最终实现以评促建、以评促改、以评促优的目标。

本方案适用于我院手术室全体护理人员及与手术室护理质量相关的各项工作。评审工作遵循公平、公正、公开、客观、实事求是的原则，注重过程管理与结果评价相结合，定性与定量指标相结合。

二、评审组织与管理

为确保评审工作的顺利开展和有效实施，成立手术室护理质量评审工作小组。

1.领导小组：

由分管护理副院长任组长，护理部主任、手术室科护士长任副组长，成员包括护理部质控专员、手术室护士长等。主要职责为：审定评审方案及相关制度；统筹协调评审工作；研究解决评审中遇到的重大问题；审定评审结果。

2.工作小组：

由手术室护士长任组长，各护理小组组长及资深骨干护士为成员。主要职责为：具体组织实施评审工作；制定评审实施细则及评分标准；收集、整理、分析评审数据与资料；撰写评审报告；跟踪督促整改措施的落实。

三、评审内容与标准

评审内容涵盖手术室护理工作的各个关键环节，力求全面反映护理质量状况。具体包括以下方面：

1.制度建设与流程规范：

*标准：各项护理规章制度、岗位职责、操作流程健全、完善，符合最新版国家及行业规范要求，并及时修订与更新。制度知晓率100%，执行率高。

*评审要点：制度目录的完整性、制度内容的科学性与适用性、流程的合理性与可操作性、制度培训与考核记录。

2.人力资源管理：

*标准：护理人员配置合理，满足手术工作量及质量安全需求。护士资质符合岗位要求，定期进行继续教育与专科培训，考核合格。排班体现弹性与连续性，保障护士身心健康。

*评审要点：护士与手术间配比、不同层级护士岗位职责分工、继续教育计划与落实情况、专科护士培养、绩效考核方案与激励机制。

3.手术患者围手术期护理质量：

*术前访视与准备：

*标准：术前访视率100%，内容全面，能有效评估患者情况，进行个性化健康宣教与心理护理。术前准备（如皮肤准备、胃肠道准备、标识管理等）符合规范。

*评审要点：术前访视记录的完整性与规范性、患者及家属对术前宣教内容的知晓度、手术部位标识的准确性。

*术中护理配合与安全管理：

*标准：严格执行手术安全核查制度，准确执行医嘱。手术体位摆放安全、舒适，避免压疮及神经损伤。无菌技术操作规范，手术器械、物品准备齐全、适用。密切观察患者生命体征及病情变化，及时配合处理突发情况。

*评审要点：手术安全核查的执行情况、手术体位摆放的正确性与防护措施、无菌操作的依从性、器械护士配合的熟练度与准确性、突发情况应急处理能力。

*手术器械与物品管理：

*标准：手术器械、敷料、耗材等管理规范，清点制度落实到位，追溯可查。无菌物品灭菌合格率100%，存放符合要求。植入物管理符合规定。

*评审要点：器械清洗、包装、灭菌流程与监测记录、术中物品清点记录、高值耗材的规范使用与登记、植入物的溯源管理。

*感染控制管理：

*标准：严格执行手卫生规范，落实标准预防及额外预防措施。手术间空气质量、物体表面清洁消毒符合标准。医疗废物分类处理规范。多重耐药菌等特殊感染患者手术管理到位。

*评审要点：手卫生依从率、手卫生知识掌握情况、环境监测结果、消毒灭菌效果监测记录、医疗废物处理流程、职业暴露的预防与处理。

*术后护理与交接：

*标准：患者术后复苏期护理规范，生命体征平稳后安全转运。与麻醉医师、病房护士或ICU护士严格执行床旁交接，交接内容完整、准确。手术标本管理规范，及时送检。

*评审要点：术后复苏护理记录、转运途中安全措施、交接记录的完整性、标本固定与送检流程。

4.环境与仪器设备管理：

*标准：手术间布局合理，分区明确，清洁、污染流程符合要求。仪器设备定期维护保养，性能完好，操作规范，有使用登记。

*评审要点：手术间环境清洁度、温湿度控制、仪器设备台账、维护保养记录、操作人员资质与培训。

5.护理文书书写：

*标准：护理记录及时、准确、完整、规范，字迹清晰，语句通顺，符合《病历书写基本规范》要求。

*评审要点：护理记录的真实性、客观性、连续性