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医疗健康服务合同(诊疗协议版)
甲方(医疗机构):[填写医疗机构全称]
统一社会信用代码:[填写医疗机构统一社会信用代码]
地址:[填写医疗机构地址]
联系方式:[填写医疗机构联系电话]
乙方(患者/监护人):[填写患者姓名]
身份证号码/监护人身份证号码:[填写身份证号码]
住址:[填写患者住址]
联系方式:[填写患者或监护人联系电话]
鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构,具备提供相应医疗服务的资质;乙方因健康问题需要接受甲方的医疗服务,乙方或其监护人充分了解并自愿选择甲方的医疗服务。
甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就乙方拟接受的以下医疗服务事宜,经友好协商,达成协议
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