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主动脉夹层危险控制

引言

主动脉夹层是心血管系统最凶险的急危重症之一，其发病急、进展快、死亡率高，素有“血管炸弹”之称。据统计，未经治疗的主动脉夹层患者在发病24小时内死亡率每小时递增1%~2%，48小时内死亡率可超过50%。这种疾病的核心危险在于主动脉内膜撕裂后，血液经破口进入血管壁中层，形成真假两腔，随着血压波动和血流冲击，假腔不断扩大，可能导致主动脉破裂、重要器官缺血或心包填塞等致命并发症。因此，对主动脉夹层的危险控制必须贯穿“识别-干预-管理”的全周期，从早期预警到急性期救治，再到长期随访，每个环节都直接关系患者的生存质量与生命安全。本文将围绕主动脉夹层的危险控制，从危险识别、急性期关键控制、长期风险管理及多学科协作四个维度展开详细论述。

一、危险识别：早期预警的关键环节

主动脉夹层的危险控制，第一步是提高对疾病的识别能力。许多患者因症状不典型或就诊时被误认为其他疾病（如心绞痛、胆结石）而延误治疗，因此，准确识别危险信号、明确高危人群是降低死亡率的重要前提。

（一）典型与非典型症状的识别

主动脉夹层最典型的症状是突发的、剧烈的“撕裂样”或“刀割样”疼痛，疼痛程度通常远超患者既往经历的任何疼痛，且多位于胸背部（约70%患者），可向肩颈、腹部或下肢放射。疼痛的位置与夹层累及的主动脉段密切相关：升主动脉受累时，疼痛多集中在胸骨后；降主动脉受累时，疼痛常位于背部或腰部；腹主动脉受累则可能表现为腹痛。值得注意的是，约1/3的患者可能出现“迁移性疼痛”，即初始疼痛部位随夹层向远端扩展而转移，例如胸痛后逐渐出现腰背痛，这是夹层进展的重要信号。

部分患者可能表现为非典型症状，这也是导致误诊的主要原因。例如，当夹层累及冠状动脉开口时，可能出现类似心肌梗死的胸痛伴心电图ST段改变；累及颈动脉或椎动脉时，可能出现头晕、偏瘫、意识障碍等神经系统症状；累及肾动脉时，可出现少尿、血压急剧升高；累及肠系膜动脉时，可能表现为剧烈腹痛、呕吐，甚至血便。此外，约5%~10%的患者（尤其是合并糖尿病或神经病变的老年人）可能仅表现为轻度疼痛或无痛，仅因突发血压异常、脉搏不对称（如一侧桡动脉搏动减弱或消失）或影像学检查偶然发现，这类患者更需警惕。

（二）高危人群的筛查与评估

主动脉夹层的发生与多种危险因素相关，明确高危人群有助于提前干预。最主要的危险因素是高血压，约70%80%的患者有长期高血压病史，且血压控制不佳（收缩压常持续高于160mmHg）。高血压会导致主动脉壁长期承受高张力，加速血管壁退行性变，最终引发内膜撕裂。其次是遗传性结缔组织病，如马凡综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等，这类疾病因胶原蛋白或弹力纤维异常，主动脉壁结构脆弱，夹层风险显著升高，且好发于年轻人群（3040岁）。此外，主动脉瓣病变（如二叶式主动脉瓣）、主动脉缩窄、外伤（如车祸时胸部撞击）、医源性损伤（如心脏介入手术中导丝损伤主动脉内膜）、妊娠（尤其妊娠晚期，血容量增加和激素变化可能诱发）等也是常见诱因。

对于上述高危人群，需建立“主动筛查”意识。例如，马凡综合征患者应每6~12个月进行一次主动脉超声或CT血管造影（CTA）检查，监测主动脉直径（正常升主动脉直径40mm，若超过50mm则夹层风险显著增加）；长期高血压患者需定期监测血压波动，若出现突发剧烈胸痛或血压异常升高（如收缩压200mmHg），应立即就医；有主动脉手术史的患者，需关注术后吻合口是否存在扩张或内膜损伤。

（三）辅助检查的快速判读

当临床怀疑主动脉夹层时，快速准确的影像学检查是确诊的关键。目前最常用的检查手段是CTA（计算机断层扫描血管造影），其敏感性和特异性均超过95%，可清晰显示夹层破口位置、真假腔血流、主动脉分支受累情况及是否合并心包积液或胸腔积液。检查时需注意使用增强扫描，扫描范围应覆盖全主动脉（从主动脉弓到髂动脉），避免遗漏远端夹层。

超声心动图（尤其是经食管超声TEE）也是床旁快速评估的重要工具，适用于无法移动的重症患者或急诊场景。TEE可在10分钟内完成检查，对升主动脉和主动脉弓的显示效果较好，但对降主动脉远端的观察受限于食管位置，可能出现盲区。磁共振血管造影（MRA）的分辨率高，无需造影剂，适合对造影剂过敏或肾功能不全的患者，但其检查时间较长（约30分钟），不适用于血流动力学不稳定的急性期患者。

需要强调的是，在等待影像学检查的过程中，不能因检查而延误治疗。若患者症状典型（如突发剧烈胸痛伴血压升高、脉搏不对称），应先启动急性期控制措施（如降压、镇痛），同时尽快安排检查。

二、急性期控制：挽救生命的关键阶段

一旦确诊主动脉夹层，需立即进入急性期危险控制阶段。此阶段的核心目标是降低主动脉壁剪切力，阻止夹层进展，预防破裂或重要器官缺血。治疗措施需根据夹层类型（Stanford分型）制定：StanfordA型（累及