2025年市医疗机构依法执业全面自查统计表.docxVIP

2025年市医疗机构依法执业全面自查统计表

填报单位（盖章）：________________填报日期：____年____月____日联系人：联系电话：_______

序号

医疗机构基本信息

自查工作开展情况

自查发现问题情况

整改落实情况

其他说明

机构等级

机构名称

执业许可证号

机构类型（医院/诊所/社区卫生服务中心等）

法定代表人/主要负责人

是否公示《依法执业承诺书》（是/否）

自查启动日期

自查完成日期

自查覆盖科室数（个）

问题总数（个）

重大违法执业行为数（个）（如有请注明具体情况）

问题类别（可多选：诊疗科目/人员资质/医疗技术/传染病防治/医院感染/医疗废物/放射诊疗/麻醉药品/处方管理/其他）

未立即整改问题数（个）

已完成整改问题数（个）

整改完成率（%）

未完成整改问题整改计划（明确完成时限）

1

2

3

4

5

..

填报说明：

1.本表由各县（市、区）卫生健康委、市疾控中心统一汇总填报，涵盖辖区内所有各级各类医疗机构；

2.机构类型需按实际情况精准填写，如“综合医院”“中医诊所”“乡镇卫生院”等；

3.问题类别需根据自查实际情况勾选，涉及多个类别的可多选；

4.重大违法执业行为需在对应栏注明具体行为（如非法开展限制类医疗技术、使用非卫生技术人员从事诊疗工作等）；

5.整改完成率=已完成整改问题数÷问题总数×100%；

6.请于2026年1月29日前将本表电子版及加盖公章纸质扫描版一并发送至市卫生健康委监督科邮箱。