一例终末期心衰患者的病例讨论.pptxVIP

病例情况;病例情况;病例情况;病例特点;辅助检验;辅助检验;辅助检验;辅助检验;辅助检验;辅助检验;影像学检验;影像学检验;入院诊疗;D1（4.21）

查体：BP100/70mmHg，心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。

心电图：窦性心率，ST-T改变。

;初始用药方案;

D2(4.22)

患者仍有活动后憋喘发作，饮食睡眠差。

查体：BP110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。;D3（4.23）

加用

患者体重未见下降，仍有活动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改进肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏打降低尿酸治疗。

;D4（4.24）

加用

患者进食差，考虑存在胃肠道淤血，给予兰索拉唑保护胃黏膜，患者诉相关节疼痛，给予美洛昔康止痛治疗。患者焦虑显著，同时给予奥氮平改进焦虑。;D5（4.25）

患者电解质未见显著异常，肝功效提醒肝脏淤血，双下肢可凹形浮肿，患者仍有憋喘，继续给予利尿，改进心功效治疗，减低心脏负荷治疗。;D8（4.28）

加用

药品

药品

患者BP113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，给予美托洛尔减慢心率，给予卡托普利改进心脏重塑治疗。患者关节疼痛改进，给予停美洛昔康。;D9（4.29）

加用

患者心衰终末期，治疗给予米力农强心，患者当前心衰较重，给予停美托洛尔，预防加重心衰，患者进食差，给予主动补液治疗。;

D11（5.1）

患者心衰终末期，患者当前心衰较重，给予卡托普利减量，继续给予利尿合剂减低心脏负荷。;D16（5.6）

加用

患者肝功效下降，给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改进肝细胞代谢，减轻肝脏淤血损伤，同时给予心脉隆改进心脏衰竭。;D17（5.7）

重复给予利尿及改进心功效药品，患者症状改进不显著，患者家人要求外院治疗，予今日出院。;每日出入量;利尿剂使用情况;问题;依据年心衰指南，螺内酯不推荐大??量使用，目标剂量20mg，qd。而该患者初始方案中螺内酯使用方法为20mg，bid。属超剂量使用，只增加螺内酯不良反应而治疗效果并无差异。另外患者身体水钠潴留严重，依据指南，水钠潴留会降低身体对ACEI类药品反应性及增加β受体阻滞剂用药风险，所以初始治疗中未选择应用这两种药品。待患者水钠潴留情况好转再尽早使用。

;即使患者关节疼痛，使用美洛昔康属于对症治疗，但同时考虑到患者属心衰终末期，依据年心衰指南，心衰患者不推荐使用药品治疗中包含了非甾体抗炎药，非甾体抗炎药可引发水钠潴留，肾功效恶化和心衰加重，所以应尽可能防止使用该类药品。;患者心衰属终末期，产生利尿剂抵抗，所以利尿效果不好。产生利尿剂抵抗原因：

1.神经内分泌激活；

2.降低肾灌注（低心输出量）；

3.肠道吸收利尿剂受损；药品或食物（摄入高钠）顺从性差。