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劳动争议调解协议范本（简易版）

甲方（劳动者）：

姓名：

身份证号码：

住址：

乙方（用人单位）：

名称：

统一社会信用代码：

地址：

法定代表人/负责人：

丙方（劳动争议调解组织）：

名称：

甲、乙双方因劳动争议，经丙方调解，在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、争议事项

甲乙双方就______（填写具体争议事由，例如：乙方拖欠甲方可支配工资、乙方未依法为甲方向社会保险机构缴纳社会保险费、乙方违法解除劳动合同等）事项发生争议。

二、双方权利义务

1.乙方同意于______年____月____日前，向甲方支付拖欠的工资共计人民币______元。支付方式为_____