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麻醉科目标管理书

第二部分综合服务功能第三章临床科室建设

（二）麻醉治疗管理（15分）资料目录

3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。

①制定麻醉医师资格分级授权管理制度②麻醉医师定期能力评价标准、评价方法③麻醉医师定期能力评价资料④麻醉医师再授权机制。迎检建议：

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符，麻醉医师知晓率100%。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。

①麻醉科医务人员表

②麻醉科主任人事档案资料（主治医师职称证书、进修证书）3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。①患者麻醉前病情评估制度②患者麻醉前讨论制度

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有

患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论资料、麻醉计划

迎检建议：

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括。（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

①麻醉医师资质

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分）

①麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意管理制度②***中医医院麻醉知情同意书

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关资料，有麻醉知情同意书。

迎检建议：

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（5分）

3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

①制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范迎检建议：

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

4、职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。

①***中医医院手术安全核查表②***中医医院麻醉记录表

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有手术安全核查表、麻醉记录表

迎检建议：

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%2.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。

①制定麻醉效果评定规范与规程②***中医医院麻醉术后访视表

③各手术科室准备3份2012.09-2013.09的手术病历，病历有麻醉效果评定内容迎检建议：

1、有麻醉效果评定的规范与流程。

2、科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施

3、麻醉效果优良率高。