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护理文书书写规范最新版

本规范依据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》及相关法律法规制定。旨在统一护理文书书写标准，提高书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益。适用于各级各类医疗机构护理人员书写护理文书时使用。

一、基本要求

1.1书写基本原则

护理文书书写应遵循以下基本原则：客观（真实反映病情和护理活动）、真实（严禁涂改、伪造）、准确（使用医学术语，表述精准）、及时（在规定时间内完成）、完整（项目齐全，内容全面）、规范（符合法律法规和行业标准）。

1.2书写人员资格与责任

表1-1护理文书书写人员要求

文书类型

书写人员资格

签名要求

修改权限

法律责任

体温单

注册护士/实习护士（带教签名）

签名全名，字迹清晰

原书写者修改

书写者负责

医嘱单

处理医嘱的注册护士

核对者双签名

禁止涂改

核对双方负责

护理记录单

责任护士/值班护士

每班次签名

规范修改法

记录者负责

危重护理记录

具备资质的注册护士

签名并注明时间

严禁涂改

高级责任

二、体温单书写规范

2.1体温单项目填写

体温单包括眉栏（姓名、科室、床号、住院号等）、40℃-42℃横线间（入院、手术、转科、出院、死亡等时间）、体温、脉搏绘制区、底栏（呼吸、血压、入量、出量、大便次数等）。所有项目必须使用蓝黑墨水笔填写，点圆线直，清晰准确。

2.2体温单绘制规范

表2-1体温单符号与绘制要求

项目

符号

绘制要求

特殊情况处理

常见错误

体温（口温）

蓝色“●”

相邻两次温度用蓝线相连

拒测、外出等注明原因

连线错误，点线不重合

体温（肛温）

蓝色“○”

圈内涂蓝点

与口温符号区分明确

符号使用混乱

脉搏

红色“●”

相邻两次用红线相连

短绌脉时心率用“○”表示

与体温点重叠

物理降温

红色“×”

降温后体温用红圈表示

用红虚线与降温前体温相连

未标注物理降温标志

三、医嘱单处理规范

3.1医嘱处理流程

医嘱处理必须遵循核对-执行-签名流程。长期医嘱转抄到各种执行卡上，执行后打铅笔勾并签名注明时间。临时医嘱执行后立即用蓝黑墨水笔打勾、签名并注明执行时间。所有医嘱必须每班核对，每天总核对，确保准确无误。

3.2医嘱执行时间规定

表3-1医嘱执行时间要求

医嘱类型

执行时间要求

签名要求

特殊情况处理

注意事项

长期医嘱

转抄后执行

执行者签名

停止医嘱立即划线注销

核对药物过敏史

临时医嘱

15分钟内执行

执行者签名并注明时间

抢救医嘱执行后补记

严格三查七对

备用医嘱

需要时执行

执行后立即签名

未执行者交班说明

记录使用原因和效果

手术医嘱

术前准备完善

核对者双签名

术后补记手术情况

核对手术部位标识

四、护理记录单书写规范

4.1一般患者护理记录

一般患者护理记录应体现病情观察、护理措施、效果评价。新入院患者连续记录3天，病情稳定后改为按需记录。记录内容应重点突出，体现专科特点，反映患者病情动态变化。使用医学术语，避免主观臆断。

规范记录示例：

2023-10-2610:00

患者主诉胸闷缓解，呼吸平稳，20次/分。查体：神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音。遵医嘱给予5%葡萄糖250ml+硝酸甘油10mg静脉滴注，15滴/分。指导患者卧床休息，保持情绪稳定。患者表示理解并配合。

签名：王某某（N2）

4.2危重患者护理记录

表4-1危重护理记录要求

记录项目

记录频次

内容要求

特殊情况

质量标准

生命体征

根据医嘱或病情需要

T、P、R、BP、SpO?

变化时随时记录

数据准确，单位规范

意识瞳孔

至少每4小时一次

意识状态、瞳孔大小及对光反射

变化时立即记录

描述客观准确

出入量

每班小结，24小时总结

详细记录各种出入途径

危重患者精确到毫升

统计准确，按时记录

病情观察

随时记录

症状、体征、检验异常值

重要变化重点描述

体现动态变化

五、护理文书质量管理

5.1质量控制标准

建立三级质量控制体系：一级质控（责任护士自查）、二级质控（护士长或质控护士每周检查）、三级质控（护理部每月抽查）。质控内容包括文书完整性、及时性、规范性、逻辑性等。质控结果与绩效考核挂钩。

5.2常见缺陷与防范

表5-1护理文书常见缺陷及防范措施

缺陷类型

具体表现

产生原因

防范措施

改进方法

涂改刮擦

刀刮、涂改液覆盖

书写错误，试图掩盖

培训规范修改方法

错误处画双横线，上方更正

拷贝复制

记录雷同，缺乏个性

应付检查，缺乏责任心

加强职业道德教育

根据实际病情记录

缺项漏项

眉栏不全，签名缺失

工作繁忙，检查不细

建立书写核查清单

每班交接检查

记录不及时

事后补记，记忆偏差

工作量大，时间安排不当

优化工作流程

重要处置后立即记录

六、电子护理文书规范

6.1电子文书基本要求

电子护理文书应符合《电子病历应用