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医疗机构校验申请书

一、引言

医疗机构校验是卫生健康行政部门依法对医疗机构执业活动进行监督检查、评价、审核，并作出相应结论的重要监管手段，旨在确保医疗机构持续符合法定执业标准，保障医疗服务质量与安全，维护人民群众健康权益。本申请书作为医疗机构向登记机关申请校验的法定文书，其填写质量直接关系到校验工作的顺利进行。因此，医疗机构应本着实事求是、认真负责的态度，规范、准确、完整地填写各项内容。

二、医疗机构校验申请书核心内容

（一）机构基本信息

本部分旨在清晰呈现医疗机构的主体身份及法定执业基础。内容应包括：机构名称、地址（注册地址与实际执业地址需分别注明，如二者不一致，需详细说明原因及相关情况）、法定代表人（或主要负责人）姓名及其联系方式、医疗机构执业许可证登记号、机构类别、所有制形式、经营性质、服务对象、注册资金（资本）、床位数（牙椅数）、诊疗科目（需详细列出核准登记的所有一级及二级诊疗科目）、执业许可证有效期等。以上信息需与《医疗机构执业许可证》登记事项及当前实际情况完全一致，若有变更，需在后续“变更情况”部分详细说明。

（二）执业情况自查总结

此部分为校验申请的核心，需全面、客观反映医疗机构在本次校验周期内的执业状况。应至少涵盖以下方面：

1.依法执业情况：严格对照《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规，自查是否存在超范围执业、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假医学证明文件、非法采供血、违规发布医疗广告等违法违规行为。如有，需详述事实、原因、整改措施及结果。

2.医疗质量与安全管理：阐述医疗机构在医疗核心制度建设与落实（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等）、医疗技术临床应用管理（尤其是限制类技术的备案与管理）、病历书写与管理、处方管理、院感控制与监测、临床用血管理、药品和医疗器械（含耗材）管理等方面的具体做法、成效及存在问题。可附相关质量指标数据（如住院患者死亡率、医院感染率、处方合格率等趋势分析）。

3.医疗服务情况：包括门（急）诊量、出院人次、住院手术例数等主要医疗服务量指标的变化情况，以及平均住院日、床位使用率等运行效率指标。同时，简述在改善医疗服务流程、提升患者就医体验、加强医患沟通、妥善处理医疗纠纷等方面的工作。

4.人员队伍建设：主要卫生专业技术人员（医师、护士、医技人员）的数量、结构（职称、学历、年龄）变化情况，以及人员聘用、执业注册、继续教育、培训考核等方面的管理情况。重点说明与诊疗科目相适应的专业技术骨干配备情况。

5.基础设施与设备配置：医疗用房面积、布局是否满足诊疗需求及感染控制要求。主要医疗设备的配置、使用、维护保养及校验情况，是否与开展的诊疗科目相匹配，是否达到相应标准。

6.财务与收费管理：简述医疗机构的收支情况、预算管理、成本控制措施。重点说明医疗服务价格政策的执行情况，是否存在乱收费、分解收费等行为，以及医保政策的执行与管理情况。

7.信息化建设与统计报告：医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）的建设与应用情况，是否按规定及时、准确上报国家和地方要求的各类医疗卫生统计信息、疫情信息及突发公共卫生事件相关信息。

8.党建工作与行风建设（如适用）：医疗机构党组织建设情况，党员先锋模范作用发挥情况。在医德医风建设、行业作风整治、廉洁行医教育等方面的举措与成效。

（三）变更情况说明

如在本校验周期内，医疗机构的名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、经营性质、诊疗科目、床位数（牙椅数）等登记事项发生过变更，需在此处逐项详细说明变更事项、变更时间、批准机关及文号，并附相关变更批准文书复印件。如无变更，亦需注明“本校验周期内无登记事项变更”。

（四）自查发现的主要问题与整改措施

实事求是地列出在上述自查过程中发现的主要问题与不足，问题应具体、明确，避免空泛。针对每个问题，需制定详细、可行的整改措施，明确整改责任人、整改时限和预期目标。对于已经完成整改的问题，应说明整改落实情况及成效；对于尚未完成整改的，应说明原因及下一步工作计划。

（五）申请校验理由及承诺

简要说明本次申请校验的依据（如《医疗机构管理条例》等），并郑重作出承诺：本申请书所填写内容及所附材料均真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应法律责任。自觉接受登记机关的校验和监督管理，对于校验中发现的问题，将积极按照要求进行整改。

（六）附件材料清单

列出随本申请书一同提交的所有附件材料名称，如《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，法定代表人（主要负责人）身份证明复印件，自查报告（可在此处详细阐述“执业情况自查总结”中的内容），整改报告（针对自查问题），相关变更证明文件复印件，主要卫生技术人员执业证书复印件，大型医疗设备配置许可证明复印件，以及登记机关要求提交的其他材料等。

三