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肾移植术后感染的临床表现

前言

感染是肾移植术后最常见且严重的并发症，也是导致受者死亡的主要原因。流行病学数据显示，肾移植术后感染发生率高达30%-70%，其中术后1年内70%的患者至少发生1次感染，75%的患者经历各种不同类型的感染。在所有并发症中，感染性并发症占比超过50%，直接影响患者和移植肾的长期存活。值得注意的是，感染相关死亡率可达3%-10%，是威胁肾移植受者预后的关键因素。

临床警示：免疫抑制剂的使用显著降低患者免疫系统功能，不仅增加感染风险，更导致感染表现具有非典型性。例如，激素应用可能掩盖发热症状，老年患者感染后常缺乏典型临床表现，增加早期识别难度。这种免疫抑制相关临床表现变异现象，使得感染的及时诊断对降低重症率至关重要。

感染的发生与多重因素相关，包括免疫抑制剂使用强度、院内感染风险、供体来源感染、外科手术并发症及患者自身基础疾病等。感染不仅可能引发移植肾功能受损（如少尿、无尿等急性排斥反应），严重时可进展为脓毒症、感染性休克，甚至导致移植肾失功和患者死亡。因此，系统认识肾移植术后感染的临床表现，对于优化诊疗策略、改善预后具有重要临床意义。本章节将围绕感染的流行病学特征、非典型表现及系统分类展开详细阐述。

系统分类临床表现

肾移植术后感染根据病变范围可分为局部感染与全身感染两大类，不同系统感染的临床表现具有显著特异性，且与病原体类型、术后时间窗密切相关。以下从局部感染和全身感染两个维度，结合典型症状、体征及病原体特征进行详细阐述。

局部感染

局部感染主要累及手术相关部位及邻近器官，包括泌尿系统、手术切口等，多由细菌、真菌等病原体引起，与手术操作、导管留置等因素直接相关。

泌尿系统感染

与手术创伤、留置导尿管及尿路解剖结构改变密切相关，典型表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，严重时可伴随腰痛、发热。病原体以大肠埃希菌等革兰阴性菌为主，需结合尿培养结果及时调整抗感染方案。

切口感染

手术切口是局部感染的常见部位，表现为切口红肿、持续性疼痛、脓性渗液，部分患者可出现切口裂开或延迟愈合。感染风险在术后1个月内最高，需加强切口护理及无菌操作。

全身感染

全身感染可由病毒、真菌、结核分枝杆菌等病原体引起，常累及多系统器官，临床表现复杂且易进展为重症，是导致肾移植术后患者死亡的重要原因之一。

肺部感染

作为肾移植术后最常见的全身感染类型，肺部感染占所有感染部位的首位，可发生于术后各个阶段。典型症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸闷、发绀及进行性呼吸困难，胸部影像学检查多显示间质性肺炎改变。不同术后时期的病原体分布具有显著差异：

术后1个月内：以细菌感染为主，与手术操作及院内环境暴露相关；

1-6个月：巨细胞病毒（CMV）、卡氏肺孢子虫等机会性感染占主导；

6个月后：感染风险持续存在，我院病例显示最长感染发生于术后11年，提示长期随访的必要性。

病毒感染

巨细胞病毒感染：表现为持续高热（体温≥38℃且持续72小时以上），伴咳嗽、胸闷、呼吸困难等肺部症状，同时可出现肝肾功能异常（需排除传染性肝炎及药物性损害）。CMV感染是术后1-6个月间质性肺炎的主要病原体，严重者可进展为呼吸衰竭。

其他病毒感染：单纯疱疹病毒感染多见于口腔黏膜，表现为簇集性水疱；带状疱疹病毒感染则以沿神经分布的皮肤疱疹及剧烈神经痛为特征。

真菌感染

可分为浅部与全身性感染两类：浅部感染主要侵犯皮肤及附属器官，表现为皮肤红斑、脱屑或甲床增厚；全身性真菌感染则可累及肺、肝、肾等多器官，出现发热、咳嗽、咳痰（痰呈白色黏丝状）及多脏器功能损伤。

结核感染

可累及肺、肾、淋巴结等多个脏器，典型表现为低热、盗汗、消瘦、咳嗽（肺结核）或血尿、腰痛（肾结核），易与排斥反应或药物副作用混淆，需结合结核菌素试验及影像学检查鉴别。

各系统感染特征对比表

感染类型

典型症状与体征

常见病原体

发生率特点

肺部感染

发热、咳嗽、呼吸困难，间质性肺炎影像

CMV、卡氏肺孢子虫、细菌

占首位，可发生于术后11年

泌尿系统感染

尿频、尿急、尿痛

大肠埃希菌等革兰阴性菌

与导尿管留置相关

切口感染

红肿、渗液、疼痛

金黄色葡萄球菌、链球菌

术后1个月内高发

巨细胞病毒感染

持续高热、间质性肺炎、肝肾功能异常

巨细胞病毒

术后1-6个月高发

带状疱疹感染

皮肤疱疹、神经痛

带状疱疹病毒

免疫抑制期易激活

结核感染

低热、盗汗、咳嗽或血尿

结核分枝杆菌

多脏器受累，易漏诊

临床警示：免疫低下患者的感染表现常不典型，需警惕非特异性症状。例如，老年患者可能出现体温不升（体温＜36℃）而非高热；长期使用激素者局部炎症反应轻微，如切口感染仅表现为少量渗液而无明显红肿。此外，CMV感染所致的肝功能异常需与药物性肝损害严格鉴别，其特征为肝酶升高伴间质性肺炎影像。

上述临床表现需结合术后时间窗、免疫抑制剂方案及实验