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临床输血指征

一、输血前评估：不仅仅是实验室数值

在讨论具体的输血指征之前，首先必须强调输血前全面评估的重要性。这绝非简单地依据某一项实验室检查结果就做出决定，而是一个综合判断的过程。

评估应始于对患者整体状况的把握：患者的年龄、基础疾病（如心肺功能不全、肝肾功能障碍、慢性贫血病史等）、临床症状和体征（如有无头晕、乏力、心悸、气促、胸痛、晕厥，有无活动性出血、休克表现等）、以及导致失血或贫血的原因，都应纳入考量。实验室检查结果，如血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血小板计数、凝血功能指标（PT、INR、APTT、纤维蛋白原等），是重要的参考依据，但绝不是唯一标准。我们更应关注这些数值的动态变化趋势，以及它们与患者临床表现的关联性。例如，一位年轻体健的患者，Hb降至70g/L可能仍无明显症状；而一位老年冠心病患者，Hb即使在90g/L左右，也可能因心肌供氧不足而出现心绞痛症状。因此，个体化评估是合理输血的基石。

二、红细胞输注指征：氧供与需求的平衡

红细胞输注的主要目的是纠正贫血，改善组织氧供。其核心指征在于患者因贫血导致组织缺氧，或存在明确的缺氧风险。

1.内科慢性贫血：

对于慢性贫血患者，由于机体存在一定的代偿机制，Hb水平并非决定输血的唯一标准。通常情况下，当Hb低于60g/L，且患者出现明显的贫血症状（如严重乏力、呼吸困难、心绞痛等），或虽无症状但预计短期内无法通过其他治疗手段改善时，可考虑输注红细胞。对于Hb在____g/L之间的患者，应重点评估患者的临床状况，如心肺功能、有无活动性出血、贫血进展速度等，权衡输血的利弊。对于Hb高于100g/L的慢性贫血患者，一般无需输注红细胞。

2.外科及创伤性失血：

急性失血时，输血决策需结合失血量、生命体征、组织灌注情况以及Hb/Hct的动态变化。

*少量失血（失血量15%血容量）：通常无需输血，可通过晶体液或胶体液补充血容量，机体可通过自身代偿及造血功能恢复。

*中等量失血（失血量15%-30%血容量）：除积极补液外，需密切监测Hb/Hct及患者状态。若Hb降至70-80g/L以下，或出现血容量不足表现经补液后仍不改善，可考虑输注红细胞。

*大量失血（失血量30%血容量）：此时不仅要纠正血容量，更要关注组织氧供。当Hb70g/L时，应考虑输注红细胞，以维持Hb在70-90g/L左右。但对于有严重心血管疾病、持续活动性出血或预计有大量输血需求的患者，Hb阈值可适当提高。

值得注意的是，对于急性大失血，早期积极的液体复苏和控制出血源至关重要，红细胞输注应与容量复苏同步进行，并根据患者对治疗的反应进行动态调整。

三、血小板输注指征：预防与治疗出血

血小板输注主要用于预防和治疗因血小板数量减少或功能异常所致的出血。

1.治疗性血小板输注：

*血小板减少伴活动性出血：当患者血小板计数（PLT）50×10?/L，并伴有明显的皮肤黏膜出血、内脏出血或手术/创伤后渗血不止时，应输注血小板。对于PLT在____×10?/L之间但伴有严重出血或出血风险高（如复杂手术）的患者，也可考虑输注。

*血小板功能障碍性疾病伴出血：即使PLT正常，但因血小板功能异常（如先天性血小板功能缺陷、服用抗血小板药物等）导致严重出血时，也可能需要输注血小板。

2.预防性血小板输注：

*严重血小板减少：对于骨髓造血功能衰竭（如再生障碍性贫血、急性白血病化疗后）患者，当PLT10×10?/L，无论有无出血症状，均建议预防性输注血小板，以预防自发性出血（尤其是颅内出血）。若患者存在感染、发热或凝血功能异常等危险因素，预防性输注阈值可适当提高至20×10?/L。

*手术或侵入性操作前：为预防手术或侵入性操作中出血，通常建议：

*拔牙或活检等小手术：PLT应提升至50×10?/L以上。

*较大手术：PLT应提升至____×10?/L以上。

*神经外科、眼科等精细手术：PLT要求更高，通常需100×10?/L。

但需注意，对于免疫性血小板减少症（ITP）患者，除非有危及生命的大出血，否则预防性血小板输注应谨慎，因其疗效往往不佳，且可能加重免疫反应。

四、血浆输注指征：纠正凝血功能障碍

血浆（主要指新鲜冰冻血浆FFP或冰冻血浆FP）输注的主要目的是补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。其输注指征应严格掌握，避免作为容量扩充剂或“营养支持”使用。

*先天性或获得性凝血因子缺乏：如血友病（无相应浓缩因子时）、严重肝病导致的多因子缺乏、维生素K缺乏症等，伴有明显出血或需手术时。

*大量输血伴凝血功能障碍：当失血量超过自身血容量，经输注大量红细胞和晶体液后出现凝血功能异常（PT或APTT延长1.5倍正常上限，或INR1.5），并伴有出血倾向时。