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颅脑损伤合并胸腹损伤的临床表现

前言

颅脑损伤合并胸腹损伤是创伤外科中病情复杂、病死率高的危急重症，约占严重多发伤的23%-35%，其早期误诊率可达18%-30%。此类损伤因涉及中枢神经与呼吸循环系统的联合打击，临床表现具有隐匿性、多样性和相互掩盖的特点，极易延误诊治。本手册基于中华医学会创伤学分会《多发伤救治指南（2023版）》及最新临床证据，系统阐述其临床表现特征、诊断流程及处置原则，为基层创伤救治提供规范指导。

一、定义与分类

1.1颅脑损伤分类

轻型颅脑损伤：GCS13-15分，包括脑震荡、颅骨线性骨折等，无明显神经功能缺损

中型颅脑损伤：GCS9-12分，常见硬膜外血肿、脑挫裂伤，可伴有意识障碍

重型颅脑损伤：GCS3-8分，存在颅内血肿（幕上30ml/幕下10ml）、脑疝或脑干损伤

1.2胸腹损伤分类

胸部损伤：

闭合性损伤：肋骨骨折（多根多处骨折占27%）、血气胸（张力性气胸病死率达40%）

开放性损伤：穿透性心脏损伤、气管支气管断裂

腹部损伤：

实质脏器损伤：肝破裂（占腹部损伤35%）、脾破裂（合并休克发生率62%）

空腔脏器损伤：肠破裂（迟发性穿孔占15%）、胰腺损伤（误诊率高达40%）

二、临床表现特征

2.1颅脑损伤表现

意识障碍：GCS评分与预后显著相关，GCS≤5分患者死亡率达46.7%

瞳孔变化：

患侧瞳孔散大+对光反射消失（脑疝发生率82%）

双侧瞳孔针尖样缩小（脑干损伤特异性表现）

生命体征紊乱：Cushing三联征（高血压、心动过缓、呼吸irregular）提示颅内压20mmHg

2.2胸部损伤表现

呼吸功能障碍：

呼吸频率30次/分或10次/分（ARDS预警指标）

反常呼吸（多根多处肋骨骨折特征）

循环异常：

血胸1500ml出现失血性休克（收缩压90mmHg，脉率120次/分）

心脏压塞三联征（颈静脉怒张、心音遥远、低血压）

2.3腹部损伤表现

隐匿性出血：约28%患者早期无明显腹膜刺激征，腹腔积血500ml可出现移动性浊音

特异性体征：

左上腹压痛（脾损伤占70%）

右上腹腹膜刺激征（肝损伤伴胆汁性腹膜炎）

肠鸣音减弱/消失（肠麻痹提示空腔脏器破裂）

三、诊断与鉴别诊断

3.1优先评估流程

ABCDE法则：

A（气道）：检查有无舌后坠、异物梗阻

B（呼吸）：听诊呼吸音，监测SpO2（90%提示严重低氧血症）

C（循环）：建立两条以上静脉通路，监测乳酸（4mmol/L提示组织灌注不足）

D（神经功能）：GCS评分+瞳孔检查（每15-30分钟复测）

E（暴露）：全身体检避免遗漏隐匿性损伤

3.2影像学诊断

头部CT：

硬膜外血肿：双凸透镜形高密度影（CT值50-80HU）

脑挫裂伤：脑实质内斑片状高低密度混杂影

胸腹联合CT：

胸部：肋骨骨折（敏感性98%）、气胸（CT值-1000HU）

腹部：脾破裂（脾周血肿+实质不均密度）、肝损伤（肝内血肿+包膜下积液）

3.3实验室检查

血常规：Hb每下降10g/L提示失血约500ml

凝血功能：PT16s或APTT60s提示创伤性凝血病

乳酸清除率：24小时清除率10%者死亡率显著升高

四、治疗原则

4.1损伤控制策略

一期手术指征：

颅内血肿（幕上30ml/幕下10ml）+中线移位5mm

张力性气胸（紧急胸腔闭式引流，首次引流量1500ml需开胸）

腹腔内大出血（血流动力学不稳定且对液体复苏无反应）

4.2同期手术决策

禁忌证：

GCS≤5分合并严重休克（死亡率65%）

多器官功能障碍（SOFA评分9分）

推荐方案：

先处理危及生命损伤（如心脏压塞、大出血）

采用损伤控制性手术（DCS）分期处理原则

五、典型案例分析

案例一：重型颅脑损伤合并脾破裂

患者男性，45岁，高处坠落伤

-查体：GCS6分，左侧瞳孔散大，BP85/50mmHg，HR130次/分，左上腹压痛

-CT表现：右额颞硬膜下血肿（40ml），中线移位8mm，脾实质破裂伴腹腔积血（约1200ml）

-救治经过：1.急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术2.术后2小时因BP持续下降（70/40mmHg），中转剖腹探查+脾切除术3.术后第5天出现肠屏障功能障碍，予早期肠内营养（24小时内启动）

-预后：28天存活率72%，遗留左侧肢体肌力4级

六、临床处置要点

6.1监测指标

颅内压（ICP）：维持20mmHg，CPP60mmHg

呼吸功能：潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O

凝血功能：维持PLT50×10^9/L，FIB1.5g/L

6.2并发症防治

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：采用肺保护性通气策略

创伤性凝血病：早期使用氨甲环酸（3小时内）

脑-肺综合征：避免过度通气（PaCO2维持35-40mmHg）

七、