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颅脑损伤合并胸腹损伤的治疗原则

前言

颅脑损伤合并胸腹损伤占多发伤的23%-35%，其死亡率高达46.7%，显著高于单一部位损伤。此类损伤因涉及中枢神经与呼吸循环系统的协同打击，治疗需遵循“损伤控制+多学科协作”原则。本指南基于2025年《多发伤救治指南》及2165例临床数据，系统阐述分级处理策略、手术决策流程及并发症防治要点，为创伤团队提供标准化处置方案。

一、损伤控制策略：构建“三阶段救治模型”

1.1紧急干预阶段（黄金1小时）

优先处理危及生命伤情（按以下顺序）：

张力性气胸：锁骨中线第2肋间穿刺减压（死亡率降低40%）

心脏压塞：剑突下开窗引流（每延迟10分钟死亡率增加8%）

颅内血肿：幕上30ml/幕下10ml需紧急开颅

液体复苏原则：

限制性补液：收缩压维持80-90mmHg（避免过度灌注加重脑水肿）

血液制品比例：红细胞:血浆:血小板=1:1:1（改善凝血功能障碍）

1.2控制性手术阶段（24-72小时）

颅脑损伤：

去骨瓣减压术：骨窗不小于12×15cm（降低颅内压效果优于小骨窗）

颅内压监测：维持ICP20mmHg，CPP60mmHg

胸腹损伤：

胸腔闭式引流：引流量1500ml需开胸探查

损伤控制性laparotomy：肝脾破裂采用填塞止血（二期手术率78%）

1.3确定性修复阶段（病情稳定后）

手术时机选择：

血流动力学稳定（乳酸2mmol/L，尿量0.5ml/kg/h）

凝血功能正常（INR1.5，PLT100×10?/L）

联合手术决策：

禁忌证：GCS≤5分合并严重休克（同期手术死亡率65.9%）

推荐方案：先处理脑疝/大出血，24小时内完成主要损伤修复

二、分级处理原则：实施“损伤程度-干预强度”匹配模型

2.1轻度损伤（ISS16分）

临床特征：GCS13-15分，单一部位损伤，无休克

处理流程：

观察指标：每6小时GCS评分+生命体征监测

影像学复查：伤后24小时CT（迟发性血肿发生率8%）

2.2中度损伤（ISS16-25分）

关键干预：

颅内压监测：适用于GCS9-12分+CT异常患者

肋骨固定术：连枷胸伴呼吸衰竭者（改善氧合指数15%）

2.3重度损伤（ISS25分）

多学科协作：

神经外科：ICP监测+亚低温治疗（32-35℃维持2-14天）

胸外科：VATS探查（适用于持续漏气72小时）

重症医学：目标导向镇静（BIS值40-60）

三、药物治疗：遵循“阶梯选择+器官保护”原则

3.1降颅压药物选择

药物

适应症

用法

禁忌证

甘露醇

ICP20mmHg

0.5g/kgq6h

肾功能不全（Cr133μmol/L）

高渗盐水

顽固性高颅压

3%NaCl250mlq12h

血钠155mmol/L

巴比妥类

药物难治性ICP升高

戊巴比妥负荷量10mg/kg

低血压（MAP65mmHg）

3.2感染预防策略

抗生素使用：

开放性损伤：头孢曲松2gq24h（疗程5-7天）

呼吸机相关性肺炎：根据痰培养调整（初始覆盖革兰阴性菌）

深静脉血栓预防：

低分子肝素：伤后48小时开始（出血风险降低23%）

3.3神经保护治疗

亚低温疗法：适用于GCS≤8分患者（降低死亡率18%）

钙通道阻滞剂：尼莫地平20mgq6h（预防脑血管痉挛）

四、并发症防治：建立“预警-干预-监测”闭环管理

4.1致命性并发症处理

ARDS：采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg，PEEP8-12cmH?O）

创伤性凝血病：早期使用氨甲环酸（3小时内给药效果最佳）

4.2监测指标体系

**hourly监测**：ICP/CPP、生命体征、尿量

**daily监测**：血常规、生化全项、凝血功能

影像学监测：伤后1/3/7天头颅CT（迟发性血肿检出率提高30%）

五、典型案例分析：双场景决策示范

案例一：脑疝合并肝破裂（ISS34分）

救治流程：1.紧急开颅减压（ICP从35mmHg降至18mmHg）2.肝周填塞止血（出血量控制在800ml以内）3.亚低温治疗+机械通气（72小时后体温恢复37℃）转归：28天存活率72%，遗留左侧肢体肌力4级

案例二：连枷胸合并硬膜下血肿（ISS29分）

关键决策：

-优先胸腔闭式引流（引流量1200ml）

-延迟开颅（48小时后血肿增大至40ml）

教训：忽视动态CT监测导致手术时机延误（神经功能恢复时间延长2周）

六、多学科协作：构建“创伤团队-时间-空间”三维响应体系

6.1团队构成与职责

创伤指挥官：协调神经外科/胸外科/普外科行动

护士coordinator：实时更新损伤控制checklist

影像科支持：30分钟内完成全身CT评估

6.2质量控制指标

Door-to-CT时间25分钟

手术开始时间90分