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2025年中医辨证诊疗服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称或中医师姓名]

统一社会信用代码/执业医师资格证号：[填写相应号码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

鉴于甲方拥有合法资质提供中医辨证诊疗服务，乙方有意接受甲方的中医辨证诊疗服务，双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国中医药法》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方的中医辨证诊疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供中医辨证诊疗服务，包括但不限于：

(1)通过望、闻、问、切四诊合参进行病情诊断；

(2)进行中医体质辨识；

(3)基于辨证结果制定个性化的中医治疗方案，可能包括中药处方、中成药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、食疗指导等；

(4)治疗过程中进行病情观察和必要的方案调整；

(5)提供与乙方病情相关的健康管理、预防保健指导。

1.2服务方式为[例如：门诊面诊服务/预约诊疗服务/远程咨询服务]。

1.3服务地点为甲方位于[详细地址]的[例如：门诊大厅/特定诊室]。

1.4本协议约定的服务内容以甲方提供的具体项目为准，乙方可在每次诊疗前向甲方咨询服务详情。

第二条服务期限与次数

2.1本协议约定的中医辨证诊疗服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，共计[例如：一个月/十次诊疗]。

2.2或，本协议约定甲方为乙方提供中医辨证诊疗服务[例如：十次]，每次诊疗时间约为[例如：30分钟]，具体诊疗次数和时间安排以甲方通知为准，乙方应积极配合。

2.3乙方需按约定接受服务，如需增加服务次数或延长服务期限，应提前与甲方协商，并另行签订补充协议或按甲方规定办理。

第三条服务费用与支付

3.1甲方提供本协议约定的中医辨证诊疗服务，收费标准如下：

(1)挂号费/初诊费：人民币[金额]元/次；

(2)复诊费：人民币[金额]元/次；

(3)中药费：根据处方实际费用，按[例如：医院规定价格/协议约定方式]计算；

(4)针灸费：人民币[金额]元/次；

(5)推拿费：人民币[金额]元/次；

(6)其他费用（如拔罐、刮痧等）：根据项目实际费用，按[例如：医院规定价格/协议约定方式]计算。

3.2上述费用总计约为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），最终以实际发生的服务费用为准。

3.3费用支付方式：

(1)乙方应在本协议签订时/每次诊疗前/按[例如：疗程结束后]支付相应服务费用。

(2)支付方式包括[例如：现金支付/银行卡支付/支付宝/微信支付/医保卡/商业保险结算]。

3.4乙方应按时足额支付服务费用。如乙方拖欠费用，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付拖欠期间的费用及可能产生的滞纳金（按[例如：每日千分之五]计算）。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

4.1.1甲方有权按照本协议约定向乙方提供中医辨证诊疗服务，并按照规定收取服务费用。

4.1.2甲方应确保其服务提供者具备合法的执业资格，并按照国家法律法规、执业规范、诊疗指南等提供安全、规范的中医辨证诊疗服务。

4.1.3甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人健康信息及诊疗资料严格保密，非经乙方同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。

4.1.4甲方应充分告知乙方治疗方案、可能的风险、预期效果及替代方案，并取得乙方的明确知情同意。诊疗前应告知乙方可能存在的合理风险。

4.1.5甲方应妥善保管乙方的病历和诊疗记录，确保记录的完整性和准确性。

4.1.6甲方应维护良好的诊疗秩序，为乙方提供必要的诊疗环境。

4.1.7甲方应配备必要的医疗设备和药品，并确保其符合安全标准。

4.2乙方的权利与义务：

4.2.1乙方有权获得甲方提供的符合标准的中医辨证诊疗服务。

4.2.2乙方有权了解自身的病情、诊断结果、拟定的治疗方案、治疗费用以及可能存在的风险。

4.2.3乙方有权要求甲方尊重其个人隐私和名誉。

4.2.4乙方有义务如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史、正在使用的药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.2.5乙方有义务积极配合甲方进行必要的检查、诊断和治疗，遵守甲方的诊疗要求和指示。

4.2.6乙方有义务遵守甲方的规章制度，维护诊疗秩序，不得妨碍正常的医疗活动。

4.2.7乙方有义务按时足额支付本协议