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宫颈机能不全的诊断及治疗

基本概念宫颈机能不全症（cervicalincompetence），也称宫颈内口松弛症发生率约为0.27%~1.84%(1~2%)是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一

病因先天发育不良后天损伤其他A:先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次妊娠即表现宫颈机能不全B:解剖学及组织学因素A:急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤B:人工流产或刮宫时宫颈扩张过快，造成宫颈内口松弛C:宫颈锥切术后D:子宫张力过大胚胎期的雌激素暴露等亚临床羊膜腔炎(AJOG,202(5):433,2010)感染

诊断一、病史：对诊断极为重要具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史（两次以上），而且流产时往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫口开大，甚至羊膜突出。

诊断二、孕前检查：1、子宫造影：内口宽大呈漏斗型扩张2、宫颈内口阻力检查：非孕期子宫颈内口无阻力通过8号Hegar扩张器3、妇科检查：宫颈≤1.5cm

诊断

治疗经腹宫颈环扎术(transabdominalcervicalcerclage，TAC)。宫颈环扎术由Shirodkar在1955年首次报道，是在宫颈内口水平环形切开宫颈并分离膀胱，经过宫颈旁阔韧带在宫颈内口和子宫下段水平放置环形缝线。宫颈环扎术分为3种：(1)择期宫颈环扎术：此类患者均在孕前或孕早期明确诊断而行择期手术；(2)应急性宫颈环扎术：超声发现宫颈管2.5cm，宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术；(3)紧急宫颈环扎术：患者有典型的宫颈机能不全症状，宫颈扩张≥2cm，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎胞。

治疗1、非孕期手术方法Lash法：对反复中期流产的宫颈机能不全或曾行宫颈环扎术失败者，在非孕期行此法以纠正宫颈内口松弛。在前穹隆做横切口，向上推开膀胱，暴露子宫狭部，自子宫与宫颈连接部以上开始，向下纵行以弧形或菱形切除子宫狭部及宫颈组织，重新缝合。将来足月时以剖宫产为宜。

治疗2、孕期处理宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳方法，目前不主张对有中期流产者常规于孕期行宫颈环扎术，而应结合孕期B超检查结果，确定是否手术以及手术时间。宫颈环扎术的时间通常在12~14周，对高危孕妇孕期动态B超监测，提示有宫颈机能不全者，及早的进行预防性手术。如果急症下手术，失败率高。宫颈环扎术方式较多，常用的手术方法包括经阴道Mcdonald和Shirodkar缝合法，目前Mcdonald法在临床上应用最多。

治疗（1）孕期手术时机的确定（2）术前准备（3）手术方式的选择（4）手术后处理

孕期手术时机的确定预防性宫颈环扎术：主要针对宫颈机能不全造成流产及早产的病例，宜在妊娠10~16周实施急症（补救性）宫颈环扎术：是针对28周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退（伴有或不伴有胎膜膨出）

术前、术后的监测和治疗术后密切观察有无流产或分娩发动征兆，术后应卧床休息，预防性应用宫缩抑制剂和抗生素。Odibo等（2003年）系统回顾分析了宫颈环扎术与单纯期待疗法在预防早产的效果，发现宫颈环扎术者产后发热比例增加。主张宫颈环扎术术前常规进行阴道、宫颈分泌物检查和培养，术前存在感染者，先给予对症治疗，感染控制后再手术。术后常规预防性应用抗生素，严密监测，一旦发现感染，立即拆除缝线。术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子宫下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕37周后拆除缝线。对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆除，目前意见不一致。Jenkins等于2000年比较发现宫颈环扎术后，妊娠34周前发生胎膜早破立即拆除缝线和延缓拆除缝线的母婴预后，后者破膜至最终分娩的间隔明显延长，而且两组新生儿败血症和母体感染率并没有增加。所以，一旦发生未足月胎膜早破，在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监测宫缩和感染迹象，适当推迟拆线时间。

宫颈环扎术术前准备Ｂ超检查：除外胎儿畸形、了解宫颈长度、宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况必要的实验室检查阴道炎的治疗术前３天臀高静卧，给予宫缩抑制剂紧急手术的处理做好术后预后评估知情告知

孕期的术式选择Mcdonald法：该方法简单易行，而且对宫颈损伤较小，对于胎膜已经脱出宫口达阴道者首选，此类患者行急诊手术前，建议抬高臀部，保持头低150位，卧床数小时，术前服用吲哚美辛，每8小时1次，每次100mg，至少服药8小时以上再进行手术，减少羊水量，提高手术成功率。手术方法如下：在宫颈与阴道交接处，穿过黏膜面及肌层后再穿出黏