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医疗安全（不良）事件分析报告(3篇)

医疗安全（不良）事件分析报告1

一、事件背景与概述

本次医疗安全（不良）事件发生在我院内科病房。患者为68岁男性，因“冠心病、不稳定型心绞痛”入院治疗。入院后给予常规药物治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、扩冠等治疗措施。在住院第5天，患者突发呼吸困难、胸痛加剧，经检查发现为急性肺栓塞，病情迅速恶化，虽经全力抢救，但最终患者不幸死亡。

二、事件经过详细描述

患者入院时生命体征基本平稳，心率78次/分，血压130/80mmHg，心电图显示ST-T段改变。入院后按照治疗方案，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，硝酸异山梨酯扩冠等治疗。住院期间，患者病情相对稳定，未诉特殊不适。

住院第5天上午10时左右，患者在病房内自行上厕所后突然出现呼吸困难，伴有胸痛加剧，呈持续性压榨样疼痛，面色苍白，大汗淋漓。护士立即发现患者异常情况，迅速通知医生。医生赶到后，初步判断可能为急性心血管事件，立即给予吸氧、心电监护，急查心电图、心肌酶谱、D-二聚体等检查。

心电图检查未见明显急性心肌梗死表现，但D-二聚体显著升高，结合患者突发呼吸困难、胸痛症状，高度怀疑急性肺栓塞。立即启动肺栓塞抢救流程，给予患者绝对卧床、保持呼吸道通畅、建立静脉通道等处理，并联系相关科室进行紧急会诊。

在等待会诊过程中，患者病情持续恶化，出现呼吸衰竭、血压下降等休克表现。立即给予升压药物维持血压，同时进行气管插管、机械通气等呼吸支持治疗。随后，多学科会诊专家赶到，综合患者临床表现、检查结果，确诊为急性大面积肺栓塞。虽立即给予溶栓、抗凝等积极治疗措施，但患者病情未见好转，最终于当天下午3时因呼吸循环衰竭死亡。

三、原因分析

1.患者自身因素

患者年龄较大，68岁，身体机能减退，血管弹性降低，血液黏稠度相对较高，本身就存在发生血栓形成的高危因素。

患者患有冠心病、不稳定型心绞痛，心脏功能相对较差，活动耐力下降，长期卧床休息，导致下肢静脉血液回流缓慢，容易形成下肢深静脉血栓，而下肢深静脉血栓脱落是导致肺栓塞的常见原因。

2.医护人员因素

风险评估不足：在患者入院时，医护人员对患者发生肺栓塞的风险评估不够全面和深入。虽然患者存在冠心病等基础疾病，但对于长期卧床可能导致下肢深静脉血栓形成进而引发肺栓塞的风险重视程度不够，未采取足够有效的预防措施，如未常规进行下肢血管超声检查、未及时给予物理预防（如使用弹力袜、间歇性充气加压装置等）。

病情观察不细致：在患者住院期间，医护人员对患者的病情观察主要集中在冠心病的症状和体征上，如胸痛、心悸等，而对下肢情况观察不够仔细。未及时发现患者下肢可能存在的肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的早期表现，导致未能在肺栓塞发生前及时发现潜在的危险因素。

知识掌握不足：部分医护人员对肺栓塞的认识不够深刻，尤其是对其不典型症状和早期诊断方法掌握不够全面。在患者出现呼吸困难、胸痛等症状时，首先考虑的是心血管系统疾病，如急性心肌梗死等，而未能及时想到肺栓塞的可能，导致诊断延误。

3.管理因素

制度执行不到位：医院虽然有完善的患者风险评估制度和病情观察制度，但在实际工作中，部分医护人员未能严格按照制度要求执行。例如，在患者入院时，风险评估表格填写不够详细和准确，病情观察记录不够规范，未能及时发现患者病情变化的蛛丝马迹。

培训教育不足：医院对医护人员关于肺栓塞等常见医疗安全（不良）事件的培训教育不够系统和全面。医护人员缺乏相关的专业知识和技能培训，对肺栓塞的预防、诊断和治疗方法掌握不够熟练，在面对突发情况时不能迅速做出准确的判断和处理。

四、改进措施

1.加强患者风险评估

完善风险评估体系：制定更加全面、详细的患者入院风险评估表，除了评估患者的基础疾病、生命体征等常规项目外，增加对肺栓塞等血栓性疾病的风险评估内容，如患者的活动能力、下肢血管情况等。

定期评估：在患者住院期间，定期对患者进行风险评估，尤其是对于长期卧床、手术等高危患者，每周至少进行一次全面的风险评估，及时发现潜在的危险因素，并采取相应的预防措施。

2.强化病情观察

制定详细的观察计划：针对不同疾病的患者，制定个性化的病情观察计划，明确观察的重点内容和时间间隔。对于可能发生肺栓塞的高危患者，除了观察心血管系统症状外，加强对下肢情况的观察，包括下肢皮肤温度、颜色、有无肿胀、疼痛等，每天至少进行一次详细的检查，并做好记录。

提高医护人员观察能力：加强对医护人员病情观察技能的培训，通过案例分析、模拟演练等方式，提高医护人员对病情变化的敏感度和判断能力，及时发现患者病情的细微变化。

3.加强医护人员培训教育

开展专题培训：定期组织医护人员参加关于肺栓塞等常见医疗安全（不良）事件的专题培训，邀请专家进行授课，讲解肺栓塞的