痔疮手术知情同意书.docx

痔疮手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

入院诊断：_________（如混合痔Ⅲ度、环状痔伴嵌顿、内痔反复大出血等）

一、拟施手术名称及方式

根据您的病情，经术前评估及科室讨论，拟为您实施_________手术（如“吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）”“外剥内扎术（Milligan-Morgan术）”“选择性痔上黏膜吻合术（TST术）”或“痔动脉结扎术（HAL-RAR）”等，具体术式以术中情况调整为准）。

二、手术目的及必要性

您目前因_________