正畸拆除知情同意书.docx

正畸拆除知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

正畸治疗开始时间：__________预计拆除时间：__________

经系统正畸治疗，您的牙列排列、咬合关系已基本达到预期目标。现根据临床检查及影像学评估，拟于____年____月____日拆除矫治装置。为保障您的知情权益，请仔细阅读以下内容，确认理解后签署本同意书。

一、拆除前评估内容

在拆除矫治装置前，医生将完成以下评估以确保拆除时机合理：

1.牙列排列评估：通过临床检查确认牙齿已排列整齐，无明显扭转、间隙或拥挤残留；通过模