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牙科诊所病历书写标准规范

病历是口腔医疗工作中不可或缺的重要医疗文书，它不仅记录了患者的病情发展、诊断过程和治疗措施，更是医疗质量、学术水平、法律依据的直接体现。规范、完整、准确的病历书写，对于保障医疗安全、提高诊疗效果、维护医患双方合法权益具有至关重要的意义。本规范旨在为牙科诊所提供一套实用、严谨的病历书写标准，以期提升整体医疗服务质量。

一、病历书写的基本原则

1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊断和治疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒。所有记录均应基于客观事实。

2.完整性原则：病历各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者基本信息到主诉、病史、检查、诊断、治疗计划、治疗记录、医嘱及预后等，均需完整记录。

3.规范性原则：病历书写应遵循本规范及相关医疗文书书写要求，使用规范的医学术语、通用的牙位表示法（如国际牙科联合会牙位表示法）、计量单位和简化字。

4.及时性原则：病历应在患者就诊时或就诊后立即书写，特殊情况下也应在规定时间内完成，确保记录的准确性和新鲜度。

5.客观性原则：记录应客观描述所见所闻，避免主观臆断和推测。诊断需有依据，治疗需有指征。

6.保密性原则：病历属于患者隐私，诊所及相关医务人员应严格遵守保密制度，不得随意泄露患者信息。

二、病历书写的基本内容与要求

（一）初诊病历

初诊病历是病历书写的基础，应详尽记录患者首次就诊时的全部情况。

1.患者基本信息：

*准确记录患者姓名、性别、出生年月、民族、职业、联系方式、家庭住址等。

*记录就诊日期、科别、接诊医师。

*若为复诊患者，应注明初诊日期及病历号。

2.主诉：

*简明扼要地记录患者就诊的主要原因和迫切要求解决的问题。

*内容应包括主要症状、部位、性质、持续时间。例如：“右上后牙冷热刺激痛三天”、“下前牙间隙影响美观要求修复”。

3.现病史：

*详细记录与主诉相关的疾病发生、发展、演变过程，包括发病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（如曾在何处就诊，做过何种检查和治疗，效果如何，有无药物过敏史等）。

*对于疼痛症状，应详细描述疼痛的性质（如锐痛、钝痛、胀痛、跳痛、烧灼痛）、程度、发作时间、持续时间、诱发因素、缓解因素及放散部位。

4.既往史：

*全身健康状况：询问并记录患者是否有高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、传染性疾病（如肝炎、结核）、精神疾病等。

*口腔疾病史：询问并记录患者过去是否有类似口腔疾病史、口腔手术史、正畸治疗史、种植治疗史等。

*药物过敏史：明确记录患者有无药物过敏史，特别是麻醉药物、抗生素等。如有，需详细记录过敏药物名称及反应情况。

*预防接种史、手术史、外伤史等也应根据情况询问记录。

5.个人史与家族史：

*个人史：包括口腔卫生习惯（刷牙方式、频率、是否使用牙线等）、饮食习惯（如喜食甜食、酸性食物等）、有无吸烟、饮酒等不良嗜好。对于特定疾病（如牙周病、错颌畸形），职业相关因素也应考虑。

*家族史：对于某些与遗传因素相关的口腔疾病（如先天缺牙、牙本质发育不全、牙周病等），应询问家族中有无类似疾病患者。

6.临床检查：这是牙科病历的核心部分，要求全面、细致、准确。

*一般检查：患者的精神状态、面色、有无开口受限、有无特殊气味等。

*口腔外部检查：

*面部：对称性、有无肿胀、畸形、瘢痕、瘘管等。

*颞下颌关节：有无压痛、弹响、运动异常，开口度、开口型是否正常。

*淋巴结：相关区域淋巴结有无肿大、压痛。

*口腔内部检查：

*口腔卫生状况：软垢、牙石（部位、程度）、菌斑指数、色素沉着等。

*牙齿与牙周组织检查：

*采用牙位记录法（如国际牙科联合会两位数字法）按一定顺序（如右上→左上→左下→右下，或从前往后）逐牙或分区检查并记录。

*牙齿：有无龋坏（按浅、中、深记录）、充填体、修复体、缺失、残根、残冠、松动度（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）、叩痛（-、±、+、++）、冷热诊反应、牙髓活力测试结果、有无隐裂、楔状缺损、磨耗、根尖周病变（如瘘管、肿胀）等。

*牙周组织：牙龈颜色、形态、质地，有无出血（探诊后出血）、肿胀、萎缩、增生、牙周袋深度（按位点记录）、附着水平、根分叉病变、牙周溢脓等。

*软组织检查：唇、颊、舌（舌质、舌苔）、口底、腭部、牙龈黏膜等有无充血、水肿、溃疡、糜烂、白斑、红斑、肿物、色素沉着、瘘管、瘢痕等。

*咬合关系检查：上下颌牙齿的覆合、覆盖关系，有无错颌畸形（如牙列拥挤、反合、深覆合、开颌等），有无早接触、咬合干扰。

*其他：唾液腺及其导管有无异常，有无口腔异味等。

*辅助检查：根据临床检查需要，记