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医院医疗行为规范自查报告

报告日期：YYYY年MM月DD日

自查单位：XX医院

引言

为认真贯彻落实国家卫生健康委员会及相关上级部门关于加强医疗机构医疗行为规范管理的指示精神，持续改进医疗服务质量，保障患者合法权益，切实维护医疗秩序，我院组织开展了全面的自查自纠工作。本次自查旨在系统梳理我院在医疗行为规范方面的现状，发现问题，分析原因，并提出改进措施，以确保各项医疗活动依法合规、安全有效。自查范围涵盖医疗服务全流程，包括但不限于门诊诊疗、急诊处置、住院管理、手术操作、药品管理、检查检验、医疗文书书写、医患沟通、费用结算等环节。

一、自查工作组织与范围

组织领导：医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床科室主任、医技科室负责人及相关职能部门（医务科、护理部、质控科、药剂科、检验科、影像科、病案室、财务科等）负责人为成员的自查工作领导小组，负责本次自查工作的组织、协调、实施和监督。

自查范围：本次自查聚焦以下重点内容：

诊疗规范执行情况（如适应症掌握、技术规范运用）

医疗文书书写规范性及及时性

医患沟通与知情同意执行情况

临床用药管理（处方权、合理用药）

检查检验管理（准确性、及时性、报告审核）

手术安全核查及管理

护理行为规范性与安全

医疗设备使用与管理

医疗费用管理及收费规范性

医务人员执业行为及继续教育

院内感染控制措施落实情况

特定人群（如儿科、妇产科、老年科、精神科等）患者特殊保护措施的落实

二、自查情况及主要发现

经过为期（具体天数，如：一周/两周）的全面排查，自查小组通过查阅病历、处方、检查检验报告、会议记录、培训资料、现场访谈、随机抽查等多种方式，对各项医疗行为规范执行情况进行了仔细检查。主要发现如下：

总体情况：我院整体医疗行为规范管理意识较强，大多数医务人员能够自觉遵守相关规定，医疗服务秩序基本良好。

主要亮点：

急诊绿色通道畅通，能及时救治危重患者。

重大手术前讨论、多学科会诊（MDT）制度执行较为规范。

医药分开政策落实到位，药品零差率销售。

院内感染管理制度健全，消毒隔离措施执行较好。

部分科室病历书写质量较高，中医病历辨证论治内容较完整。

存在的主要问题：

医疗文书方面：

个别病历存在病程记录不及时、内容不完整、记录间隔过长等现象。

部分知情同意书、手术同意书等的签署流程有疏漏，或患者/家属解释说明不够充分。

部分特种检查/治疗知情同意书填写不规范，有代签或字迹模糊情况。

诊疗行为方面：

少数处方存在不合理用药现象（如抗菌药物使用不规范性、无适应症用药等）。

个别医生存在过度医疗倾向，少量检查检验项目开具不够必要。

儿科、老年科等重点科室在执行特殊患者保护措施方面有待加强。

医患沟通方面：

少数医务人员与患者沟通时间不足，解释病情不够耐心细致。

医患沟通记录有时不够详细。

检查检验方面：

个别检查报告发出前的审核环节存在疏漏。

其他方面：

医院信息系统在辅助规范诊疗、减少重复检查等方面有提升空间。

部分医务人员对最新版诊疗指南和用药指南的学习贯彻不够及时、深入。

三、问题原因分析

针对自查发现的问题，经分析，主要原因在于：

思想认识有待深化：部分医务人员对医疗规范的重要性认识不足，存在侥幸心理和麻痹思想。

管理制度执行不够严格：部分制度在临床实际执行中存在“最后一公里”的问题，监督考核有不到位之处。

培训教育形式化：规范培训有时流于形式，针对性、实效性有待提高，尤其是年轻员工的规范操作培训需加强。

信息系统支持不足：现有信息系统在规范诊疗、流程控制、自动提醒等方面功能有待完善。

医患沟通能力参差不齐：部分医务人员缺乏有效的沟通技巧和经验，未能充分履行告知义务。

绩效考核导向问题：旧有的绩效考核机制可能在一定程度上间接鼓励了检查检验单量的增加。

四、整改措施与计划

针对上述问题和原因，我院决定立即采取以下整改措施，并制定详细计划：

加强组织领导与宣传培训：

重新组织学习《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗机构管理条例》等核心法规和医院各项规章制度。

定期开展医疗行为规范专项培训和案例分析，特别是针对发现问题的重点环节和人员。

通过院内网、宣传栏、晨会交班等多种形式，强化全院员工的规范意识和法律意识。

完善制度与强化执行：

对现有医疗核心制度进行梳理修订，使其更具操作性。

强化病历、知情同意书等医疗文书的规范化管理和质控，利用信息化手段实现流程优化和提醒。

严格处方点评和处方权限管理，加大对不合理用药的干预和处罚力度。

完善检查检验开具的审核和核对流程。

加强手术安全核查制度的落实，确保环节闭环。

提升医患沟通水平：

开展医患沟通技巧培训，组织情景模拟演练。

鼓励医务人员增加与患者的沟通时间和深度，确保告知义务的履行。

建立医患沟通记录检查纳入病历质量考核体系。

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