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三级医院DIP付费病案管理实施细则

一、总则

（一）背景与目的

为积极响应国家医疗保障支付方式改革号召，深化按疾病诊断相关分组（DIP）付费方式在本院的平稳运行，进一步规范医疗服务行为，提升病案质量管理水平，保障医疗安全，促进医院精细化运营，特制定本实施细则。本细则旨在明确各部门及相关人员在DIP付费模式下的病案管理职责，优化病案形成全过程，确保病案信息的真实、准确、完整、规范，为DIP分组与付费的科学性、合理性提供坚实数据基础。

（二）定义

DIP（Diagnosis-InterventionPacket），即疾病诊断相关分组，是基于出院病案首页信息，将疾病诊断与治疗方式相结合，综合考虑患者个体特征、合并症及并发症等因素，将临床过程相似、资源消耗相近的病例分入同一组，并以组为单位进行医保支付的一种方式。

（三）适用范围

本细则适用于本院所有开展住院医疗服务的临床科室、医技科室、职能部门以及参与病案形成、录入、编码、质控、归档等相关工作的医务人员和管理人员。

（四）基本原则

1.质量优先，规范引领：以提升病案质量为核心，严格遵循国家及地方关于病案管理、DIP付费的各项政策规范。

2.客观真实，数据准确：确保病案记录真实反映患者病情及诊疗过程，首页数据填写准确无误。

3.权责清晰，多方协同：明确各部门及人员职责，加强临床、病案、医保、信息等多部门联动协作。

4.持续改进，动态优化：建立病案质量监控与反馈机制，定期分析问题，持续改进管理流程。

二、组织架构与职责分工

（一）医院层面

成立由院长牵头，分管医疗、医保工作的副院长具体负责，医务部、病案科、医保办、信息科、质控科及各临床科室主任为成员的DIP付费工作领导小组。负责统筹规划、政策解读、重大问题决策及资源协调。

（二）职能部门职责

1.医务部：负责牵头组织实施本细则；制定和完善与DIP相关的医疗质量控制标准；组织开展DIP相关知识培训与考核；协调临床科室与病案管理部门的工作衔接；监督临床医师病历书写规范执行情况。

2.病案科：负责病案的回收、整理、编码、质控、归档与保管；组织编码员进行专业培训和能力提升；严格按照国家编码标准对病案进行ICD编码和DIP相关分组信息的核对；定期进行病案质量分析，反馈编码问题；参与DIP分组结果的申诉与沟通。

3.医保办：负责解读DIP付费政策；对接医保经办机构，处理DIP付费相关的申诉、争议；分析本院DIP运行数据，为医院决策提供医保政策支持；指导临床科室合理控制医疗费用，规范医保诊疗行为。

4.信息科：负责医院信息系统（HIS、LIS、PACS、电子病历系统、病案首页系统、DRG/DIP分组器等）的维护与优化，确保系统稳定运行及数据接口通畅；保障病案数据的安全与完整；协助提取、分析DIP相关数据。

5.质控科：将DIP病案质量纳入医院整体医疗质量管理体系，参与病案质量检查与评价，对发现的问题进行跟踪整改。

（三）临床科室职责

各临床科室主任为本科室DIP病案质量管理第一责任人，负责组织学习并执行本细则。科室应指定专人（通常为医疗秘书或质控医师）协助主任进行本科室病案质量管理工作，包括：

1.指导并督促医师规范、及时、准确、完整地书写病历及填写病案首页。

2.确保主要诊断、其他诊断、手术及操作的选择符合DIP分组要求和临床诊疗逻辑。

3.组织科室内DIP相关知识的学习与讨论，及时传达医院相关政策要求。

4.配合病案科、医保办等部门进行病案质量问题的沟通与整改。

（四）相关人员职责

1.临床医师：对所管患者的病案质量负直接责任。严格按照《病历书写基本规范》等要求完成病历书写；准确选择和填写主要诊断、其他诊断、手术及操作；确保诊断依据充分，诊疗过程记录详实；及时完成出院病案首页的填写与提交。

2.编码员：依据医师填写的病案首页及病历记录，按照ICD编码规则和DIP分组规则，准确进行疾病分类与手术操作编码；对病历中不明确或有疑问之处，及时与临床医师沟通确认；不断学习编码新知识，提升编码准确性。

三、病案质量管理核心环节

（一）病历书写与主要诊断选择

1.及时性与完整性：医师应在规定时限内完成各项病历记录，确保记录的连续性和完整性，客观反映患者从入院到出院（或死亡）的整个诊疗过程。

2.主要诊断选择原则：

*主要诊断应是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、导致患者本次住院就医的主要原因。

*遵循ICD主要诊断选择原则及国家医保局关于DIP分组的相关指导意见。

*对于复杂病例或多诊断情况，应结合患者入院目的、诊疗过程、出院情况综合判断，选择最能体现本次住院核心的诊断。

*手术及操作的选择应与主要诊断直接相关，能反映本次住院的主要治疗方式。

3.其他诊断填写