医保管理规范化在医院的实施.pdfVIP

医保管理工作制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文献精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、

工作G有关定。

一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险手册C遇就诊患者与参保手

册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊断，严格把关，遏制冒用或借用

医保身份开药、诊断等违行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶

牙、流产等类病人不能享有医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因G不得使

用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在定期间2（4小时）内提供医疗卡（交给住院

收费室或急诊收费室）和有关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药物目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保

险限定支付范围用药、诊断，对提供自费G药物、诊断项目和医疗服务设施须事先征得参保

人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此导致病人G投诉等，由有关负责人负责自行处

理。

四、严格按照《处方管理措施》有关定执行。每张处方不得超过5种药物（西药和中

成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应

症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按定审批。医疗保险限制药物，在符合医保限制定G条件下，同步须通过

医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须范、客观、真实、精确、及时、完整记录参保病人G门诊及住院病历,

多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录必须如实O记录意外伤害发生G时间、地

点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药物备药率西药必须到

达8096、成药必须到达60%控（制自费药使用）。住院病人需要反复检查内必须有原因分

析记录。

八、严格掌握医疗保险病人G入、出院原则。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人

次；严禁挂床住院或把门诊治疗、检查G病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发

现住院医嘱只有药物医嘱或只有检查、检查医嘱G状况引起医保内拒付款，全领由科室、

诊断组和有关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重

视，做到及时计费，杜绝反复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一

次汇总计费、合计计费（如氧气费等），多种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、

多收费、反复收费产生G医保拒付款全额由科室、诊断组和有关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过多种渠道充足理解医疗保险内有关政策，医院定期对医保工作进行检

查公告，对最新医保政策、文献等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理心所提供G终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按规定及时下载和

修改程序，及时上传下载，保证医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用G药物、

诊断项目相符，药物与需要内数量相符，使用内药物数量、诊断项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时告知医保办°

3、应进行非医保支付病种内识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因

工负伤、生育、交通事故等患者使用医卡就诊应及时告知医办。

4、严格执行医管理中心制定G医特定病种门诊G管理规定，根据诊断原则客观做H1

诊断，不得随意减少原则或弄虚作假对的使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参人员提