职业病健康体检放弃说明书模板.docxVIP

致：[用人单位全称]

本人[您的姓名]，身份证号码：[请填写您的身份证号码]，系贵单位[您所在的部门名称]的[您的职务/岗位名称]员工，劳动合同期限自[起始日期]至[终止日期或无固定期限]。

一、放弃体检声明

本人在此就贵单位组织的[请填写具体体检类型，例如：岗前/在岗期间/离岗时]职业病健康体检事宜，郑重作出如下声明：

1.本人已明确知晓，根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规规定，用人单位应当为从事接触职业病危害作业的劳动者组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。

2.本人确认，贵单位已就本次[再次填写具体体检类型]职业病健康体检的必要性、时间、地点及相关安排向本人履行了充分的告知义务，并强调了其对于保障劳动者职业健康权益的重要性。

3.经本人慎重考虑，现自愿、主动放弃本次由贵单位组织的[第三次填写具体体检类型]职业病健康体检。

二、放弃体检理由简述

本人放弃本次职业病健康体检的原因为：[请在此处详细、真实地填写您放弃体检的具体理由，例如：个人健康状况自我评估良好，认为无需本次体检；因个人重要事务与体检时间冲突，且无法协调；已通过其他途径完成类似健康检查，结果正常；或其他个人原因等。请根据您的真实情况填写，以上仅为常见示例，请务必填写具体原因或选择最贴近的一项并补充说明]。

三、责任声明与风险认知

本人充分理解并知晓，职业病健康体检是早期发现职业相关健康损害、预防职业病发生的重要措施。自愿放弃本次体检可能导致以下风险和后果：

1.可能无法及时发现潜在的职业健康问题或早期职业病，从而延误诊断和治疗，对本人健康造成不利影响。

2.若未来出现与所从事岗位职业危害因素相关的健康损害或职业病，由于缺乏本次体检作为健康状况基线或动态观察依据，可能对职业病的诊断、鉴定及相关权益主张带来困难。

3.本人自愿承担因放弃本次职业病健康体检而可能产生的一切健康风险、法律责任及相关损失，该等责任与损失将不由贵单位承担。

本人已清楚了解上述所有声明内容及可能产生的风险，并系在完全自愿、清醒、无任何胁迫或欺诈的情况下签署本说明书。

四、确认与签署

本人确认，本说明书内容为本人真实意思表示，并已仔细阅读、充分理解本说明书所有条款，特别是关于放弃权利及风险承担的条款。

员工（签名）：

日期：年月日

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用人单位（或授权代表）确认：

已收到并知晓员工[您的姓名]提交的《职业病健康体检放弃说明书》，对其自愿放弃行为及声明内容已充分了解。

经办人（签名）：

部门（盖章或负责人签名）：

日期：年月日

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使用说明：

1.本说明书为通用模板，用人单位及员工可根据实际情况进行适当调整和补充。

2.“[]”中的内容为提示性或待填写内容，请根据实际情况替换或填写。

3.员工填写“放弃体检理由简述”时，应尽可能具体、真实。

4.签署前，员工应仔细阅读并确保理解所有条款，特别是关于责任承担和风险认知的部分。如有疑问，建议向用人单位或专业人士咨询。

5.本说明书一式两份为宜，员工和用人单位各执一份，具有同等效力。