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基层医疗宫腔粘连诊疗指南

宫腔粘连，这个曾经在妇科临床中略显“小众”的疾病，如今因其对女性生育功能及生殖健康的显著影响，正受到越来越多的关注。在基层医疗机构，我们常常是患者健康的“第一守门人”，对宫腔粘连的早期识别、规范诊疗及科学管理，直接关系到患者的预后与生活质量。本指南旨在结合最新的临床证据与基层医疗实践特点，为广大基层妇科同仁提供一套实用、严谨的诊疗思路。

一、认识宫腔粘连：病因与高危因素需警惕

宫腔粘连（IntrauterineAdhesions,IUA），其本质是子宫内膜基底层损伤后，子宫肌壁间发生纤维化粘连，导致宫腔形态异常、部分或完全闭塞。我们必须清醒地认识到，任何可能损伤子宫内膜基底层的宫腔操作，都是宫腔粘连的高危因素。这其中，人工流产术（尤其是多次人流）、清宫术（特别是妊娠物残留清宫）是最主要的诱因。此外，子宫畸形矫正术、黏膜下肌瘤切除术、子宫内膜息肉切除术等宫腔内手术操作，以及子宫腔感染（如结核性子宫内膜炎），也可能增加患病风险。

基层医生在接诊有上述高危因素的患者时，应保持高度警惕，将宫腔粘连纳入鉴别诊断的范畴。

二、诊断：细致询问与合理检查相结合

宫腔粘连的诊断并非一蹴而就，需要结合病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断。

（一）病史采集与症状评估

详细询问月经史至关重要。患者是否存在月经量减少，甚至闭经？这是宫腔粘连最典型的症状。同时，周期性下腹痛（尤其在闭经患者中）、不孕或反复流产史，均提示宫腔粘连的可能。对于有宫腔操作史后出现上述症状的患者，更应重点排查。

（二）妇科检查

妇科检查可初步了解子宫大小、位置、质地及有无压痛。部分患者可能无明显阳性体征，但对于合并宫腔积血的患者，可能触及增大、有压痛的子宫。

（三）辅助检查

1.超声检查（首选）：经阴道超声因其无创、便捷、可重复性好，是基层医疗机构筛查宫腔粘连的首选方法。典型的超声表现为子宫内膜连续性中断、内膜变薄、内膜回声不均，有时可见宫腔内不规则液性暗区（提示宫腔积血）或条索状低回声（粘连带）。三维超声能更清晰地显示宫腔整体形态及粘连的部位、范围，有条件的单位可积极开展。

2.子宫输卵管造影（HSG）：曾是诊断宫腔粘连的重要手段，可显示宫腔狭窄、充盈缺损、边缘毛糙等。但HSG对膜性粘连敏感性较高，对肌性粘连的诊断准确性有限，且有一定的假阳性率，目前更多作为评估输卵管通畅度时的附加发现。

3.宫腔镜检查：这是诊断宫腔粘连的“金标准”。它能直接观察宫腔形态、粘连的部位、性质、范围及程度，并可同时进行治疗。然而，宫腔镜检查属于有创操作，在基层医疗机构，更多是作为诊断困难或需要同时进行治疗时的选择，或作为转诊至上级医院的重要指征。

诊断思路：对于有高危因素且伴月经异常、不孕或反复流产的患者，先进行经阴道超声检查。超声提示异常或高度怀疑宫腔粘连而超声未能明确者，应建议其行宫腔镜检查以明确诊断，或转诊至有条件的上级医院。

三、治疗：个体化与综合管理并重

宫腔粘连的治疗目标是恢复宫腔正常形态，缓解症状（如痛经、闭经），改善生育功能。治疗方案的选择需根据患者的症状、粘连程度、生育需求及当地医疗条件综合决定。

（一）期待治疗

对于无症状、无生育需求的轻度宫腔粘连患者，可考虑暂时观察，无需特殊治疗，但需告知患者病情可能变化。

（二）药物治疗

药物治疗主要用于术后辅助治疗，以促进子宫内膜修复，预防粘连复发。常用药物为雌激素，可在医生指导下规范使用。其作用机制是通过促进子宫内膜增殖、修复，减少再粘连形成。对于单纯药物治疗宫腔粘连，目前尚无足够证据支持其确切疗效，不推荐作为主要治疗手段。

（三）手术治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的主要手术方式。通过宫腔镜直视下，使用微型剪刀、电切环等器械分离或切除粘连带，恢复宫腔正常形态。

手术时机：一般选择在月经干净后3-7天进行。

基层医疗的定位：对于明确诊断的中重度宫腔粘连、有明显症状或有生育需求的患者，基层医生应充分评估自身技术条件与设备情况。若不具备开展宫腔镜手术的条件，应及时、规范地将患者转诊至有经验的上级医院进行手术治疗。对于部分具备宫腔镜检查及简单手术条件的基层医疗机构，可在严格掌握适应症和操作规范的前提下，开展轻度膜性粘连的分离术，并加强术后随访。

（四）术后管理与预防复发

宫腔粘连术后复发率较高，是治疗的难点。术后管理的核心在于促进子宫内膜修复和防止再粘连。

1.宫内节育器（IUD）或球囊扩张：术后宫腔内放置IUD或透明质酸等生物材料制成的球囊，可起到物理屏障作用，预防粘连再形成。一般放置1-3个月后取出。

2.药物治疗：如前所述，术后规范使用雌激素等药物，有助于子宫内膜的再生与修复。

3.宫腔注入防粘连制剂：如透明质酸钠凝胶等，在宫腔镜术后直接注入宫腔，可能有助于