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医养结合与失能老年人评估指导工作实施方案

按照省、州工作安排部署，为统做好我市2022年失能老年

人健康评估指导及老龄健康服务项目工作，结合工作实际，特制定

本方案。

一、工作目标

一（）为辖区老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和

健康水平。

二（）为辖区老年人开展综合评估与健康指导，改善失能老年人

的生活质量。

二、工作内容及职责

一（）开展辖区内65岁及以上老年人医养结合服务。将65岁及以

上老年人医养结合服务纳入基本公共卫生服务管理，各乡镇卫生院

（社区卫生服务中心）结合老年人健康体检，每年对辖区内65岁

及以上老年人开展两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血

糖检测、康复指导、护理技能、保健咨询、营养改善指导6个方面。

对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。牵（头科室：公共

卫生科，责任单位：各乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

二（）开展辖区内失能老年人健康综合评估。由市第一人

民医院、市中医医院两个医共体总院负责对辖区内各分院开展矢能

老年人健康综合评估工作组织开展培训；各乡镇卫生院（社区卫生

服务中心）从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态

与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，

每年对辖区内65岁及以上失能老年人上门开展健康综合评估工作,

2022年总任务数539例，各乡镇卫生院社（区卫生服务中心）具体

任务数详见附件。牵〔头科室：医政医改科，责任单位：市第一人民

医院、市中医医院、市妇幼保健院各乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

三（）开展65岁及以上失能老年人健康指导服务。各乡镇卫生

院（社区卫生服务中心）将本辖区内开展65岁及以上失能老年人

健康综合评估名单，结合家庭医生签约服务组织开展健康指导工作,

对辖区内开展65岁及以上失能老年人每年至少提供1次的健康指

导工作，健康指导的具体内容包括与健康相关的生活照料、康复护

理、心理支持等。牵（头科室：公共卫生科，责任单位：各乡镇卫生

院、社区卫生服务中心）

三、评估及服务对象

辖区内65岁及以上老年人、65岁及以上老年人

四、项目资金补助

按照每例100元进行补贴，用于工作人员开展健康评估、健康

服务指导及老年人健康体检补贴。

五、工作步骤

（一）制定方案阶段（2022年9月21日一9月25日）

由市卫生健康局负责制定工作方案，明确工作任务及工作目

标。

（二）摸清底数阶段2（022年9月25日10月10日）

由各乡镇卫生院社（区卫生服务中心）结合2021年老年人体检

及特困集中供托（）养工作开展情况，摸底排查辖区内65岁以上失

能老年人数，并汇总报送到市卫生健康局。

（三）组织评估及服务阶段（2022年10月10日—11月30

日）

各乡镇卫生院社（区卫生服务中心）按照要求开展工作：一是按

照“1+N+1+1”模式1（名乡镇卫生院院长，N名市级卫生下乡支边

专家，1名乡镇卫生院业务骨干，1名村医），组建失能老年人健康

综合评估组。二是组织对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进

行两次医养结合服务及辖区内65岁及以上失能老年人开展健康指

导服务

（四）评估报告阶段2（022年12月1日—12月20日）

各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）在2022年12月20日前

将工作总结报送到市卫生健康局医政医改科

六、组织保障

为确保医养结合失能老年人能力评估工作有序推进特成立市

失能老年人能力评估工作领导小组，具体如下：

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

领导小组下设办公室在市卫生健康局医政医改科，XX副局长

兼任办公室主任，XX、XX负责日常工作

七、工作要求

（一）医养结合与失