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2025年医疗服务合同协议

甲方（医疗服务提供方）：[填写医疗机构全称或医生姓名]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相应证件号码]

地址：[填写医疗机构或医生执业地址]

联系人：[填写联系人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（医疗服务接受方）：[填写患者姓名或组织全称]

身份证号/统一社会信用号码：[填写相应证件号码]

地址：[填写患者住址或组织地址]

联系人：[填写联系人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及有关医疗管理的法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受特定医疗服务事宜，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）门诊诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、诊断、开具处方等；

（2）特定专科治疗，如[填写具体专科，例如：心血管内科]治疗；

（3）必要的辅助检查，包括但不限于[填写具体检查项目，例如：血常规检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）]；

（4）甲方承诺按照国家及行业相关规范和标准提供上述服务。

1.2服务方式为[填写服务方式，例如：门诊服务/住院服务/远程咨询服务]。

1.3服务期限自[填写服务开始日期]起，至[填写服务结束日期]止，或完成约定的治疗周期/次数。

第二条服务标准

2.1甲方提供的医疗服务应符合国家及地方卫生健康行政部门制定的诊疗规范、操作规程和服务标准。

2.2甲方将指派具备相应资质的医务人员为乙方提供服务。

第三条费用与支付

3.1乙方应按照本协议约定及甲方公示的标准支付医疗费用。

3.2医疗费用具体项目及标准如下（或：医疗费用将依据甲方出具的收费清单确定）：

（1）门诊诊疗费：[填写标准或计算方式]；

（2）药品费用：按照[政府指导价/市场调节价]结算；

（3）检查检验费：按照[政府指导价/市场调节价]及具体项目标准结算；

（4）治疗费/手术费：[填写标准或计算方式]；

（5）其他费用：[根据实际情况列明，例如：住院费、陪护费等]。

3.3乙方应于[填写支付时间节点，例如：每次诊疗后/每次检查后/出院结算时]向甲方支付相应医疗费用。

3.4支付方式：乙方可以选择[填写支付方式，例如：现金支付、银行卡支付、微信支付、支付宝支付]等方式支付费用。

3.5如乙方已参加医疗保险或商业健康保险，甲方同意协助乙方办理相关理赔手续。乙方应配合甲方完成保险所需材料提交，并按保险合同约定承担自付部分费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）依法、规范为乙方提供本协议约定的医疗服务；

（2）保证提供服务的医务人员具备合法的执业资格；

（3）尊重乙方的人格尊严，保护乙方的隐私权，对乙方病情等信息承担保密义务；

（4）为乙方提供必要的医疗文书，包括但不限于病历、检查报告等；

（5）根据医疗需要，有权对乙方进行病情告知和必要的知情同意操作；

（6）按照约定收取医疗费用。

4.2乙方的权利与义务：

（1）享有获得本协议约定的医疗服务的权利；

（2）有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、检查结果及预估费用；

（3）应如实向甲方陈述病情、病史、过敏史、所用药史以及是否处于传染病隔离期等情况；

（4）应遵守甲方的规章制度，配合医务人员进行诊疗活动；

（5）应按照本协议约定按时足额支付医疗费用；

（6）对甲方的诊疗服务有异议时，有权要求解释或提出申诉；

（7）应配合甲方的医疗保密规定。

第五条知情同意

5.1甲方在为乙方实施任何诊疗操作前，应向乙方或其授权代理人充分告知病情、诊断、拟采取的治疗方案、可能的风险、替代治疗方案及其风险、预期效果、大概费用等，并取得乙方或其授权代理人的书面知情同意。

5.2对于可能产生重大风险或涉及重大伦理问题的医疗行为，甲方应取得乙方更具体的知情同意书。

第六条病历管理

6.1甲方负责创建、保管乙方医疗病历，确保病历资料的完整性、准确性和客观性。

6.2甲方应依照相关法律法规及规定，为乙方提供病历复制、查阅服务，乙方应支付相关工本费（如有）。

第七条隐私保护

7.1甲乙双方均应严格保护乙方的个人健康信息及隐私，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。

7.2甲方应采取技术和管理措施确保信息系统中的个人信息安全。

第八条保险衔接（如适用）

8.1若乙方有有效的医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、商业健康保险），乙方应在就诊时主动向甲方告知，并按要求提供保险凭证。

8.2甲方将根据乙方要求及保险合同