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个人特定疾病门急诊医疗保险条款（互联网2024版A款）

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第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组

成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益

的其他人。

第四条被保险人

除本合同另有约定外，本合同的被保险人包含被保险人和附属被保险人。

（一）被保险人须同时符合以下条件：

除另有约定外，初次投保时年龄20周岁（释义二）（含20周岁）至45周岁（含45

周岁），身体健康且能正常工作、生活的女性自然人，可作为本合同的被保险人。

（二）附属被保险人须符合以下条件：

除另有约定外，附属被保险人为上述被保险人的法定配偶，年龄为22周岁（含22周岁）

至55周岁（含55周岁），身体健康且能正常工作、生活的男性自然人，可作为本合同的附

属被保险人。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为保险单载明的被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义三）事故或在等待期（释义四）后罹

患本合同约定的特定疾病（释义五），在医院（释义六）接受门诊或急诊治疗的，对于被

保险人本次门诊或急诊治疗期间发生的需个人支付的、必需且合理（释义七）的门诊或急

诊医疗费用，保险人在扣除已从其他途径获得的医疗费用补偿以及本合同约定的单次门急

诊（释义八）免赔额后，按照约定的给付比例给付特定疾病门急诊医疗保险金，但保险人

每月给付特定疾病门急诊医疗保险金的金额以本合同约定的每月给付限额为限。

保险人给付特定疾病门急诊医疗保险金的单次门急诊免赔额、给付比例和每月给付限

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额由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

被保险人一次或多次进行门诊或急诊治疗的，保险人均按上述约定承担给付特定疾病

门急诊医疗保险金的责任。保险人累计给付金额以本合同约定的特定疾病门急诊医疗保险

金额为限，当累计给付金额之和达到特定疾病门急诊医疗保险金额时，本合同终止。

除另有约定外，到本合同满期日时，被保险人未结束本次门诊或急诊治疗的，保险人

不再承担本合同满期后的因本次门诊或急诊发生的门诊或急诊医疗费用。

第七条保险金额、费用补偿、免赔额、给付比例

（一）保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人、保

险人双方约定，并在保险单中载明。除另有约定外，保险金额一经确定，保险期间内不能

进行变更。

（二）医疗费用补偿

上述第六条保险责任中的医疗费用补偿是指，若被保险人已从其他途径（包括但不限

于基本医疗保险（释义九）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以

及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对扣除医疗费

用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。

（三）免赔额

本合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同保险责任范围

内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人自行承担，本合同不予赔付的金额。

被保险人自行承担的本合同责任范围内的医疗费用（包括基本医疗保险个人账户支出

的医疗费用）、从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径获得的本合同责任范围内

的医疗费用补偿可抵扣免赔额。

通过基本医疗保险统筹账户、公费医疗保险、城镇职工大病保险和城乡居民大病保

险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

（四）未获得基本医疗保险或公费医疗补偿的赔付

若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但未获得基本医疗保险或公费

医疗补偿的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。

第八条犹豫期