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CRRT抗凝方式的选择及注意事项ICU-Ⅱ室顾晓峰

内容提纲简单介绍CRRTCRRT的抗凝方式及注意事项

3CRRT包括的各种治疗方法

根据目标选择CRRT模式水电解质代谢产物炎性介质毒物对流弥散弥散对流灌流

?2007,GambroLundiaAB5

前稀释在过滤器前稀释（Hct?）减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率（多达15%）需要更多的置换液后稀释不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加

CRRT中为什么要抗凝？病人并不需要抗凝。滤器需要,延长滤器使用时间。局部抗凝优于全身抗凝。理想的抗凝是怎样？

理想的抗凝治疗：防止过滤器凝血而没有出血风险。半衰期短。作用仅限于体外环路。易于监测。没有全身不良反应。过量时有拮抗药物。

CRRT抗凝药物作用机制抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集前列环素（PGI2）及其衍生物抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性肝素低分子肝素枸橼酸重组水蛭素阿加曲班重组人活化蛋白C

指南推荐的抗凝方法：5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B?5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C

5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：?5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝。2C?5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C

枸橼酸抗凝：机制特点操作方法注意事项

抗凝机制：枸橼酸结合钙离子(凝血因子Ⅳ）

局部枸缘酸抗凝的原理

血清离子钙是重要的凝血因子，枸缘酸通过鳌合钙离子,降低钙离子浓度阻断凝血过程。在CRRT治疗时，动脉端输入枸橼酸液，在静脉端或外周补充足量的钙剂，使凝血功能在体内即可恢复正常。枸缘酸复合钙一部分被滤器超滤掉，剩余的部分进入体内很快在肝脏，肌肉组织，肾皮质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。

柠檬酸三钠代谢分子量294.1枸橼酸钙在体内分解，通过肝脏、骨骼肌和肾脏代谢为碳酸氢盐。1mmol枸橼酸转化为3mmol碳酸氢盐。枸橼酸-钙复合物半衰期为5分钟

目前我科使用枸橼酸钠成品液：

4%枸橼酸三钠（8g/200ml/袋）

上机确定枸橼酸规格

输入容量和浓度

确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界面。

设置滤器枸橼酸浓度

抗凝目标1.过滤器离子钙水平的目标范围=0.25-0.35mmol/l（实际0.3-0.5mmol/l）2.病人血清离子钙的目标范围=1.1-1.3mmol/l（实际1.0-1.3mmol/l）3.滤器内枸橼酸浓度2.4-3.2mmol/l

补充钙剂速度使用单独的通路或在回输端接三通均可以。5%氯化钙10%葡萄糖酸钙4%枸橼酸三钠100ml/hr5.3ml/hr8ml/hr4%枸橼酸三钠200ml/hr10.6ml/hr16ml/hr

也可监测ACT或APTT从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍。动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。

钙的监测频率开始CRRT后1-2小时：动脉血气和过滤器后血气。每隔4-6小时：动脉血气和过滤器后血气。每次调整枸橼酸和钙剂后2小时复查血气。动脉血气监测应该不少于12小时1次。

枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：

优点：1，抗凝作用仅局限于体外环路。2，出血风险降低。3，不会导致血小板减少症。4，过滤器使用寿命可能延长。缺点：1.增加护士工作量。2.代谢性碱中毒100ml4%枸橼酸钠产生碳酸氢钠=68.6ml5%碳酸氢钠3.枸橼酸中毒（没有被代谢的话）

禁忌证

严重肝功能衰竭严重肝硬化枸橼酸不耐受

肝素和低分子肝素抗凝机制抑制Xa和凝血酶，抗栓、抗凝主要抑制Xa，抗栓为主，出血风险小

肝素抗凝方法持续肝素化法：用法：首剂20U/kg,维持量5-15U/kg/hr。监测：APTT延长2倍或ACT维持在180-220s作为抗凝剂量范围的指标。局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT130秒左右

肝素