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医疗机构院内感染防控手册

前言

院内感染，即医疗机构内获得性感染，是医疗服务过程中面临的重要挑战之一。它不仅影响患者的治疗效果和康复进程，增加医疗负担，严重时甚至威胁患者生命安全。同时，也对医护人员的职业健康构成潜在风险，并可能影响医疗机构的声誉与公信力。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用、可操作的院内感染防控指导，以期帮助医疗机构建立健全感染防控体系，规范操作流程，提升防控能力，最大限度地降低院内感染的发生风险，保障医疗安全与质量。

本手册的制定基于当前最新的感染防控理念、指南及相关法律法规，并结合医疗机构的实际工作场景。它并非一成不变的教条，各机构应根据自身特点、服务范围、患者人群以及资源条件，灵活应用并持续优化其中的策略与措施。全员参与是院内感染防控成功的关键，每一位在医疗机构工作的人员，无论其职位与职责，都肩负着感染防控的责任。

第一章院内感染防控的基本原则

1.1预防为主，防治结合

院内感染防控的核心在于“预防”。应将防控理念融入医疗服务的每一个环节，从源头抓起，通过规范操作、优化流程、改善环境等多种手段，最大限度地减少感染发生的可能性。同时，对于已发生的感染病例，要及时发现、准确诊断、有效治疗，并采取积极措施防止其扩散。

1.2标准预防为基础

标准预防是针对所有患者和所有医务人员采取的一组感染防控措施，旨在最大限度地减少病原体在医患之间、患者之间的传播。它基于“所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均可能含有感染性因子”的假设，要求医务人员在接触这些物质时，必须采取相应的防护措施，包括手卫生、使用个人防护用品（PPE）、呼吸卫生与咳嗽礼仪、安全注射、医疗废物管理等。

1.3风险评估与分级防控

不同的医疗操作、不同的患者人群、不同的诊疗环境，其感染风险存在差异。医疗机构应定期对各科室、各环节进行感染风险评估，识别高风险区域、高风险操作和高风险人群。针对评估结果，采取分级、分类的防控措施，对高风险环节给予重点关注和资源倾斜，实现精准防控。

1.4科学循证，持续改进

院内感染防控工作应基于当前最佳的科学证据和实践经验。医疗机构应建立健全感染监测体系，定期分析监测数据，评估防控措施的有效性，并根据监测结果、新的指南和技术进展，及时调整和完善防控策略与流程，形成“监测-评估-改进”的持续循环。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应成立由院领导牵头的院内感染管理委员会（或领导小组），成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤、设备、信息等相关部门负责人及感染控制专业人员。委员会下设感染管理科（或专职感染控制人员），负责日常感染防控工作的组织、协调、指导与监督。各临床科室应设立感染控制小组，由科主任、护士长及科室感染控制员组成，落实本科室的感染防控具体工作。

2.2各级职责

*医疗机构主要负责人：对本院院内感染防控工作负总责，保障必要的人力、物力和财力投入。

*院内感染管理委员会：制定和审批院内感染防控相关制度和工作计划；审议重大感染事件的处理方案；组织开展全院性的感染防控检查与督导。

*感染管理科（专职人员）：具体组织实施感染防控计划；开展感染监测与暴发调查；提供专业技术咨询与指导；组织全院性的感染防控知识培训；监督各项防控措施的落实情况。

*临床科室主任与护士长：是本科室感染防控的第一责任人，负责组织学习和执行感染防控制度，落实各项防控措施，及时上报感染病例和暴发事件。

*科室感染控制员：协助科主任和护士长开展本科室的感染防控工作，收集和上报相关数据，监督本科室人员的操作规范。

*全体医务人员：严格遵守感染防控各项规章制度和操作流程，正确执行手卫生、个人防护等措施，主动参与感染监测与报告，发现问题及时上报。

第三章核心防控策略与措施

3.1手卫生

手卫生是预防院内感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范。

*洗手与手消毒指征：

*接触患者前。

*清洁/无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

*手卫生方法：

*流动水洗手：使用肥皂或皂液，按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，然后用流动水冲洗干净，用一次性干手纸巾或干手器干燥。

*手消毒剂使用：当手部无明显可见污染物时，可使用含醇类速干手消毒剂进行手消毒，揉搓至手部干燥。

*保障措施：医疗机构应在诊疗区域内方便取用的位置配备充足的洗手设施（水龙头、肥皂/皂液、干手用品）和手消毒剂，并定期检查其质量与有效性。加强手卫生宣传教育和培训，提高医务人员手卫生依从性。

3.2个人防护装备（PPE）的正确使用

个人防护装备是保护医务