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美容整形服务协议

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（接受服务方）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________

乙方（提供服务方）：某医疗美容门诊部统一社会信用代码：____________________地址：____________________联系电话：____________________

（二）合同目的

甲方自愿接受乙方提供的美容整形医疗服务，乙方同意依据其专业资质及相关医疗规范为甲方实施约定项目。双方在平等、自愿的基础上就服务内容、权利义务等达成协议。

二、服务内容与标准

（一）服务项目

乙方将为甲方提供以下服务：__________（具体项目名称，如：重睑术、隆鼻术等）。具体手术方案、预期效果、使用材料（假体/填充物型号等）详见附件《手术方案确认书》。

（二）医疗标准

乙方承诺其提供的医疗服务符合国家相关医疗技术规范、操作常规及行业标准，使用的药品、医疗器械均为合法注册产品。乙方应向甲方出示主诊医师执业资质证明。

三、费用与支付

（一）费用构成

本协议项下服务费用总额为人民币__________元（大写：____________________）。该费用包含：手术费、麻醉费、药费、材料费、术后基础复查费。不含项目：特殊耗材、术后并发症处理费、非乙方原因导致的二次修复费。

（二）支付方式

甲方应于手术日前__________日支付定金人民币__________元。余款人民币__________元应于手术开始前结清。支付方式可选择：现金、银行转账（乙方指定账户：__________开户行：__________账户名：__________）或合规第三方支付。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

甲方有权了解手术方案、风险、替代方案及预后，并签署《知情同意书》。甲方应按约定时间到院、如实告知健康状况及药物过敏史，严格遵医嘱进行术前准备（如禁食禁水时间）及术后护理。甲方应按时支付费用，配合乙方完成术后随访。

（二）乙方权利与义务

乙方有权要求甲方提供真实有效的身份证明及健康信息。乙方应按约定时间、方案实施服务，提供病历资料复印件，对甲方个人信息及诊疗过程保密。乙方应建立规范的医疗档案，提供术后必要的基础复查（限术后______月内），对手术效果及甲方疑问进行专业解答。

五、医疗风险与告知

甲方已充分知悉并理解美容整形手术存在包括但不限于以下风险：出血、感染、麻醉意外、形态不满意、疤痕增生、假体移位或排斥、神经损伤、修复可能等。乙方已通过书面（详见附件《知情同意书》）及口头方式向甲方详尽告知。甲方确认对告知内容无异议。

六、效果预期与术后处理

（一）效果确认

手术效果评估需以完全度过恢复期（通常为术后______个月）后的稳定状态为准。手术效果受个人体质、术后护理、原有基础条件等因素影响，存在个体差异。双方确认术前设计照片为效果评估参照依据之一。

（二）术后并发症处理

在恢复期内（术后______个月），若因乙方责任导致明显并发症或未达双方术前确认的基础预期效果（以《手术方案确认书》及病历记录为准），乙方应负责提供免费修复或相应治疗（不包括药物及特殊耗材费）。非乙方责任（如甲方未遵医嘱、护理不当、创伤、其他疾病影响等）导致的形态问题，乙方可协助处理但费用由甲方承担。

七、违约责任

（一）甲方违约

甲方无正当理由单方面取消手术，定金不予退还。甲方未按约定时间支付余款导致手术无法如期进行，视为甲方违约，乙方有权解除协议且定金不退。甲方隐瞒健康状况导致手术无法进行或产生额外风险，责任由甲方承担。

（二）乙方违约

乙方无正当理由无法按约提供手术，应双倍返还甲方定金。因乙方过错造成医疗事故，乙方应依法承担相应责任（具体依据《医疗纠纷预防和处理条例》及相关鉴定结论），并在其责任范围内承担甲方合理后续治疗费用。

八、协议变更与解除

任何协议变更需双方书面确认。出现以下情形，协议可解除：双方协商一致；甲方被评估为手术禁忌者；因不可抗力（如自然灾害、疫情、政策变更）导致协议无法履行。协议解除后费用结算按已实际发生服务及责任划分处理。

九、争议解决

因本协议引起的或与之相关的任何争议，双方应首先友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的__________仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

十、协议生效及其他

本协议自双方签署之日生效，一式两份，具有同等法律效力。附件《手术方案确认书》、《知情同意书》、《风险告知书》为本协议不可分割的组成部分。未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议冲突时以补充协议为准。

十一、签署

甲方签署人：____________________（签署日期：___