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门急诊病人护理服务程序

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目录

01

接待流程规范

02

护理评估实施

03

护理服务执行

04

监测与记录要求

05

出院与随访管理

06

质量控制机制

01

接待流程规范

身份信息核对

需准确记录患者姓名、性别、联系方式及紧急联系人信息，确保后续诊疗和沟通的准确性，避免因信息错误导致医疗纠纷。

患者信息登记

病史与过敏史采集

详细询问患者既往病史、手术史、药物过敏史及家族遗传病史，为医生提供全面的诊断依据，降低医疗风险。

医保与费用登记

核对患者医保类型及报销资格，明确费用支付方式，提前告知自费项目，减少因费用问题引发的矛盾。

初步健康评估

生命体征监测

包括体温、脉搏、呼吸频率、血压等基础指标的测量，快速识别患者是否存在危急情况，为分诊提供数据支持。

01

主诉与症状记录

系统记录患者主诉症状（如疼痛部位、持续时间、加重因素等），结合体格检查初步判断可能的疾病方向。

02

心理状态观察

评估患者情绪状态（如焦虑、抑郁等），必要时联系心理支持团队介入，确保患者获得全面关怀。

03

急诊分级标准应用

对候诊患者定期复查生命体征，及时调整分诊级别，避免因病情变化延误治疗。

动态病情监控

多学科协作分诊

针对复杂病例（如创伤、胸痛等），联合急诊科、外科、内科等多学科团队共同评估，优化分诊决策。

根据国际通用的分诊标准（如五级分诊系统），按患者病情危重程度划分优先级，确保急危重症患者优先救治。

优先级分诊操作

02

护理评估实施

系统性询问

开放式提问与倾听

采用结构化问诊方式，依次涵盖主诉、现病史、既往史、家族史及用药史，确保信息完整且逻辑清晰，避免遗漏关键细节。

优先使用开放式问题引导患者描述症状，如“请具体描述疼痛的特点”，同时保持耐心倾听，捕捉患者语言中的非语言线索（如表情、语气）。

病史采集技巧

验证与澄清

对患者提供的信息进行复述确认，例如“您刚才提到疼痛持续约3小时，对吗？”以减少误解，必要时通过家属补充信息。

隐私与伦理保护

在敏感问题（如传染病史、心理状态）询问时，需确保环境私密性，并遵守知情同意原则，尊重患者自主权。

身体检查步骤

标准化流程

遵循“视、触、叩、听”顺序，根据患者主诉调整检查重点，如心血管疾病患者需优先测量血压、听诊心音及评估外周循环。

专科化操作

针对不同科室需求执行专项检查，如神经系统评估需测试肌力、反射和协调性，呼吸系统检查需关注呼吸音性质与胸廓活动度。

感染控制措施

检查前后严格执行手卫生，使用一次性床单或消毒设备，高危患者（如开放性伤口）需佩戴防护用具，避免交叉感染。

动态观察与记录

实时记录检查结果（如皮疹分布、压痛点位），对异常体征（如不对称水肿）需标注具体特征，为后续诊断提供依据。

依据ABC（气道、呼吸、循环）原则区分紧急需求，如窒息患者需立即清理呼吸道，高热患儿优先物理降温，再处理其他症状。

结合患者年龄、基础疾病制定方案，如糖尿病患者需同步监测血糖，老年患者需评估跌倒风险并加强安全防护。

对复杂病例（如多发伤）协调医生、药师、康复师等角色，明确各阶段护理目标，如术后疼痛管理、营养支持及早期活动指导。

动态监测患者响应，如用药后不良反应、伤口愈合进度，及时调整护理措施并反馈至医疗团队，确保干预有效性。

护理需求分析

优先级判定

个体化干预计划

多学科协作

连续性评估

03

护理服务执行

治疗措施实施

根据医嘱准确核对药物名称、剂量及给药途径，严格执行“三查七对”制度，确保用药安全；针对特殊药物（如抗生素、化疗药物）需密切观察患者反应并记录。

药物管理与给药

遵循无菌操作原则，评估伤口类型（如急性创伤、慢性溃疡）后选择合适敷料；定期更换并观察愈合情况，及时报告异常体征（如感染、渗液增多）。

伤口处理与换药

规范测量体温、脉搏、呼吸、血压等指标，对异常数值（如高热、低血压）立即采取干预措施并记录；危重患者需持续心电监护与血氧饱和度监测。

生命体征监测

熟练掌握心肺复苏、气管插管配合、止血包扎等急救技能，确保在突发状况下快速响应，同时维护患者隐私与尊严。

急救技术操作

疾病知识宣教

用通俗语言解释病因、症状及预后，提供图文资料或视频辅助理解；针对慢性病（如糖尿病、高血压）强调长期管理的重要性。

用药指导与依从性提升

详细说明药物作用、服用时间及可能副作用，设计个性化用药提醒表；通过情景模拟演示吸入剂、胰岛素笔等特殊剂型的使用方法。

生活方式干预建议

根据患者病情制定饮食计划（如低盐、低脂饮食），推荐适宜运动强度与频率；指导戒烟限酒技巧并提供社区资源支持。

家庭护理培训

教授家属伤口护理、导管维护等技能，发放操作流程图；明确复诊指征与紧急情况处理流程，降低再入院风险。

健康教育指导

心理支持流程

情绪评估与疏导

采用标准化量表（如焦虑自评量表）筛查