公路试验委托书集合.xlsVIP

Sheet3

岩石检测委托

路缘石委托

触探委托书

集料配比委托

密实度委托

井盖委托书

土工委托书

无侧侧委托书

沥青材料

取芯委托

弯沉委托书

土工类委托单

Sheet2

Sheet1

四川省建业工程质量检测有限公司

沥青混凝土路面试验委托书

委托单位

委托编号

工程名称

委托日期

工程部位

送样人、电话

见证单位

见证人、电话

检测性质

□见证送样□委托送检□抽检

原材料

试样名称

样品

产地

取样

数量

检测参数、检测内容

规格

地点

碎石

□级配筛分□表观密度□毛体积相对密度

□表干密度□吸水率□含水率□针片状含量

□含泥量□软弱颗粒含量

□洛杉矶磨耗值□坚固性□压碎值

砂

□级配筛分试验□表观密度

□含泥量□坚固性□棱角性

石屑

□级配筛分□表观密度

□坚固性□含泥量□棱角性

矿粉

□级配筛分□表观密度□含水量

□外观□亲水系数□塑性指数

□加热安定性

沥青

□针入度□延度□软化点□密度

□相对密度□闪点□燃点□脆点□含蜡量□溶解度

□沥青标准粘度试验□沥青动力粘度试验

□对粗骨料的粘附性□沥青薄膜旋转加热

沥青混合料

沥青混合料类型

取样地点及部位

□矿料级配□最大相对密度□表观密度□含油量

□沥青混合料渗水试验

□沥青混合料马歇尔试验

□沥青混合料车辙试验

配合比

□配合比试验

钻芯取样

□厚度

□压实度

备用栏

采用规范标准：

备注

1.委托人将委托的相关信息用“√”填在“□”内

2.该委托书所列信息不能满足需求时,委托人可将信息填在备用栏内.

3.材料的数量和重量应满足委托项目的最低要求.

4.本委托单一式两份,试验单位接收并签字后,分别由承包和试验单位各执一份备查.

样品处理

□退还□留样

报告领取方式及份数

□自取

份数：

□无需退还

□邮寄

样品状态

封样情况□正常□不正常

样品状态说明（不正常时应详细描述）：

外观□正常□不正常

配套物品□齐全□不齐全

双方承诺及声明

委托方：

1、保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，并对检测单位所填写的信息和承诺及声明予以确认。保证按时交清检测费用、领取报告和退样。如选择邮寄检测报告，另附邮费。

2、若已检样品逾期5个工作日未领取退样，样品由检测单位自行处理。

检测单位：

1、保证检测的科学性、公正性和准确性，对检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密；对委托方所填写的委托检测产品及参数、样品处理和报告领取的信息予以确认。

2、送检类型的检测，其检测数据及结论仅对来样负责。

注：若对检测报告有异议，应于收到报告之日起十五日内向检测单位提出，逾期不予受理。本协议书经双方确认签名后生效，委托方领取检测报告十五日后无异议本协议书自行失效。

备注

●委托人将送检样品的相关信息用符号“√”填在“□”内。

●本协议书如不够填写，可另附页。附页必须写明委托编号，并经书协议书双方确认签名后方可与协议书共同生效。

四川省建业工程质量检测有限公司

成都新乐南街136号邮编：610041

TEL：028028道路工程检测委托书

委托人及联系方式

见证人

其他

检测依据

□公路土工试验规程□公路工程无机结合料稳定材料试验规程□公路工程集料试验规程□公路工程沥青及沥青混合料试验规程□城镇道路工程施工质量验收规范CJJ1-2008委托方要求标准依据：

材料名称、

品牌、规格型号

取样地点或

来源、厂家

使用部位

样品编号（当种类多时亦可填写检测项目）

检测项目：