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各种护理记录书写规范

1.体温单

（1）体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

（2）楣栏中年龄均为实际年龄。出生不足1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天，不足12个月单位为月，满12个月单位为岁。

（3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

（4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

（5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

（6）体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。

（7）多次大便时，按要求记录为“*”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。造口患者记录“造口”。

（8）有疼痛症状的患者需按《疼痛评估与记录规范》有关要求记录疼痛等级。

2.病重（病危）患者护理记录

（1）记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。