家庭医生签约服务包.xlsVIP

基础性服务包

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附件1

河南省家庭医生签约服务包

服务

范围

服务包

名称

服务包对象

服务项目

服务内容

服务频次

费用支付

政府全额付费签约服务包

（A包）

普通人群服务包

一般人群

基本公共卫生服务

健康档案管理：建立居民健康档案并维护管理，每年至少动态更新1次。具备条件的，电子健康档案向签约居民个人开放。

1.政府基本公共卫生服务项目经费按相应服务包价值支付

2.医保基金按当年城乡居民参保缴费标准的7.5%支付

按照节气主动向签约居民推送健康生活方式、体重管理、膳食营养等健康提醒，每年不少于12次；至少每年1次了解签约居民健康状况，提供必要的健康指导。

建立家庭医生和签约居民联系渠道。在签订服务协议时，主动向居民告知家庭医生（团队）的联系方式和服务时间。

基本医疗服务（含基本公共卫生服务重点人群）

门诊服务：提供常见病、多发病、慢性病的中西医门诊一般诊疗服务。采用预约就诊的方式，由签约的家庭医生优先接诊。

由签约居民到基层医疗卫生机构接受服务（若未到机构就诊或未使用约定的服务项目，不视为未履约）

转诊服务：优先为签约居民提供转诊服务，预约上级医院门诊号源、检查检验等。

长期处方服务：为病情稳定且诊断明确、有需求的签约慢性病患者提供长期处方服务（4～12周）。

老年人服务包

65岁及以上老年人

1.建立电子健康档案

包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录

1次

2.生活方式和健康状况评估

了解基本健康状况，体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状，既往所患疾病，治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

1次/年

3.体格检查

包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

4.辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

5.健康指导

反馈健康评估和健康体检结果并进行相应健康指导。

6.中医指导

中医体质辨识和养生保健、疾病防治等健康指导。

7.健康教育

普及《中国公民健康素养》；开展限盐、控烟、限酒等健康生活方式教育。

4次/年

糖尿病服务包

35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者

1.建立健康档案

包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

2.血糖监测

空腹血糖监测。

3.面对面随访

测量空腹血糖和血压，评估是否存在危险情况，紧急转诊者2周内主动随访转诊情况；不需要紧急转诊者询问两次随访期间症状；测量体重，计算体质指数（BMI）；检查足背动脉搏动；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。

4.评估及干预

评估血糖控制情况，根据评估结果实施分类干预

5.健康体检

包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断和足背动脉搏动检查

6.中医健康管理

应用中医药方法开展健康管理服务。

高血压服务包

35岁及以上常住居民中原发性高血压患者

包括个人基本信息。健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录

2.面对面随访

测量血压并评估是否存在危险情况，紧急转诊者2周内主动随访转诊情况；不需要紧急转诊者询问两次随访期间症状；测量体重，计算体质指数（BMI）；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。

3.评估及干预

评估血压控制情况，根据评估结果实施分类干预。

4.健康体检

包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

5.中医健康管理

慢性阻塞性肺疾病患者服务包

35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病患者

2.随访

通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等。首次随访应通过门诊或入户随访完成。对于转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。

评估患者病情、危险因素暴露、合并症及共患疾病、用药依从性等情况，根据评估结果实施分类干预。

健康体检

包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。

严重精神障碍患者服务包

诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍

全面评估、建立健康档案，并及时更新。

2.随访评估

对患者进行危险性评估，检查精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行